2012中医执业医师实践技能考试 辩证论治讲义

第一讲【实践技能考试内容及方式】实践技能考试分三站进行 第一站：辨证论治—书面笔试 第二站：基本操作—操作配以要点叙述 第三站：临床答辩—口试 考试合格标准 考生必须完成1--3站考试 考试总分为100分，达到60分为考试合格

第二讲【辩证论治考试的内容与方式】

1、考试内容 提供一个病例资料，要求考生依据所提供的中 医四诊等临床资料，进行中医辨证分析(病因、 病机、病位、病性等),完成中医诊断、治法、 方剂名称、具体的药物处方(药物，剂量、煎 服法等)。 2、考试方式 在统一的答题卡上完成书面辨证论治。

第三讲【中医诊断依据】——主诉、舌脉是最重 要的。

第一部分 问诊 问诊主要包括主诉(即主症)和现病史。 一、问寒热 1、恶寒发热——外感表证 (1)恶寒重发热轻——风寒表证(鼻流清涕、喷嚏) (2)发热重恶寒轻——风热表证(鼻流浊涕、咽喉肿痛) (3)恶风发热——伤风表证(轻微发热、怕风、微汗出) 2、但寒不热——里寒证。 (1)新病恶寒：表里实寒证 (2)久病恶寒：里虚寒证

3、但热不寒 (1)壮热—里实热证(病人高热，持续不退、39°C以上) (2)潮热：指病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有 定时。 日哺潮热：日哺热甚—申时(下午3-5时)高热。属阳明腑实。 阴虚潮热：长期低热，午后或也见低热。兼有盗汗等。 夜间潮热：夜间发热为甚。 (3)微热—内伤杂病(轻度发热，热势较低，多在38度以下。) 气虚发热：劳累加剧，兼有少气、自汗。 血虚发热：见于失血 过多，“面色淡白”征象。 阴虚发热：长期低热，午后或也见 低热。兼有盗汗等。

二、问汗 1、表证辨汗：(1) 无汗：为外感风寒表证。(2)有汗: 太阳中风证、风热表证。 2、里证辨汗：(1)自汗： 表现：日间汗出，动则尤甚。 意义：气虚、阳虚。(2)盗汗： 表现：睡时汗出， 醒则汗止。 意义：阴虚、气阴两虚。(3)绝汗： 表 现：汗出量多，津液大泄。 意义：亡阳、亡阴。(4) 战汗： 表现：为先战粟、后汗出。 病机：邪正剧烈 相争，为疾病转折点。 意义：A|、热退汗出脉缓—邪去 正安—病情好转。 B、战汗后高热不退，脉来急疾—邪盛 正衰—病情恶化。

3、局部辨汗：(1)头汗： 表现：头部或 颈部出汗较多。 意义：A、上焦邪热，B、 中焦湿热，C、虚阳上越。 (2)半身汗： 表现：仅半侧身体有汗，患侧经常无汗， 意义：属经络阻滞，气血运行不周。 (3)手足心汗： 表现：

病人手足心汗出 较多。 意义：A、阴经郁热 ，B、阳明 燥热， C、脾虚失运。

三、问疼痛 "不通则痛”——实证；“不荣则痛”——虚证 1、问疼痛的性质： (1)胀痛：气滞。(2)刺痛：瘀血。(3)冷痛： 寒邪阻络(实证); 阳虚(虚证)。(4)灼 痛： 火邪窜经(实证); 阴虚火旺(虚证)。 (5)重痛：湿邪困阻气机(6)酸痛： 湿邪； 肾虚：腰膝酸软。(7)绞痛： 有形实邪(瘀 血、结石); 寒邪凝滞(胃肠绞痛)。(8)隐 痛： 阳气不足； 精血亏损。

2、问疼痛的部位 (1)头痛： 三阳头痛 ： A、阳明经—前 额连眉棱骨 ，B、少阳经—头侧及太阳穴处， C、太阳经—头痛连项 三阴头痛 ：A、 太阴经—头痛晕沉，腹泻自汗 B、少阴 经—头痛连齿 C、厥阴经—巅顶头痛

(2)胸痛——心肺病变： 胸痹：左胸闷 痛——痰、瘀、寒邪阻滞心脉； 真心痛： 胸痛剧烈、面色青灰、手足青至节——心 脉急骤闭塞； 肺痨：胸痛，兼颧赤盗汗、 午后潮热——肺阴亏虚； 肺痈：胸痛， 兼咳吐腥臭脓血痰——痰热阻肺

(3)胃脘痛： 胃痛剧烈、起病急、病程短、 疼痛拒按、食后痛剧——实证(寒、热、 气滞、食积); 胃脘隐痛、病程长、疼痛 喜按、食后痛缓——虚证(胃阴虚、脾阳 虚); 胃癌可能：痛无规律、痛无休止、 明显消瘦； 胃脘、腹部剧痛暴作、压痛、 反跳痛——腹部脏器穿孔

(4)腰痛： 肾虚腰痛：腰部绵绵作痛，酸 软无力。 寒湿腰痛：腰部冷痛沉重，阴 雨天加剧。 瘀血腰痛：腰部痛如针刺， 固定不移，拒按。

(5)四肢关节痛： 游走性疼痛——行痹 (风邪侵袭); 冷痛、固定、不移—— 痛痹(寒邪浸淫); 酸痛重着——着痹 (湿邪浸淫)

四、问耳目 1、问耳：即耳中鸣响，妨碍听觉。 (1)实证： 表现：耳鸣如潮，暴鸣声大，按之不减或新病暴聋。 意义：A、 肝胆火盛虚证；B、肝阳上亢；C、痰火壅结；D、气血瘀阻 (2)虚证： 表现：耳鸣如蝉，鸣声渐小，按之可减。 意义：A、肾精亏虚；B、脾气亏虚；C、肝阴、肝血亏虚

2、目眩： 表现：视物旋转动荡， 如坐舟车，或眼前如有花物动乱，又叫眼花。 意义：A、实证：a、肝阳上亢；b、痰湿蒙窍。B、虚证：a、气血不足；B、 肾精不足 3、目痛： 肝火上炎——剧痛难忍、面红目赤； 风热上扰——目赤肿痛、羞 明多眵(chi 一声); 阴虚火旺——目微痛微赤、时而干涩

五、问睡眠 1、失眠——阳盛阴虚、阳不入阴 心肾不交：不易入睡。 心脾两虚：睡眠 易醒。 胆郁痰扰：

睡眠易惊。 食滞胃 脘：彻夜不眠 2、嗜睡——阴盛阳虚、阳不出阴 湿气困脾：困倦嗜睡。 脾气虚弱：饭后 神疲困倦易睡。 心肾阳衰：但欲寐。 热入营血：神昏嗜睡。

六、问饮食口味 1、口渴与饮水 (反映津液盈亏、输布、寒热虚实) (1)口不渴饮：主寒证。 (2)口渴多饮： 实热证， 消渴病， 汗吐下 后。 (3)渴不多饮： 阴虚——口干但不欲饮， 湿热— 口渴饮水不多， 瘀血——口干，但欲漱水不欲 咽， 痰饮——渴喜热饮，饮量不多，或水入即 吐。

2、问食欲与食量 (1)食欲减退： 新病食减：正气抗邪，保 护性反应。 久病食减：脾胃虚弱。 (2)厌食： 肝胆湿热：厌食油腻，胸胁灼 痛。 湿热蕴脾：厌食油腻，肢体困重、便 溏不爽 (3)消谷善饥 消渴病：消谷善饥，形体消瘦。 胃强脾弱： 多食易饥，大便溏泄。

3、问口味 (1)口淡乏味：属脾胃气虚。(2)口甜或 粘腻：属脾胃湿热。 (3)口中泛酸：属 肝胃蕴热。 (4)口中酸馊：属伤食。 (5)口苦：属热证，可见于火邪为病或胆 热。 (6)口咸：多属肾病及寒证。(7) 口涩： 燥热伤津； 脏腑热盛、气火上逆

七、问二便 1、问大便： (1)便次异常： 1)便秘： 概念：指大便燥结，排出困难，便次减少 (甚则多日不便)。 分类：A、热秘——胃肠燥热； B、阴虚秘——肠道津亏；C、冷秘——寒冷肠道 2)泄泻： 概念：指大便稀软不成形，(或呈水样), 便次增多。 分类：A、寒湿：水样便。 B、脾虚证： 大便溏稀。 C、肾阳虚证：五更泻。D、伤食证：大 便酸腐秽臭。 E、肝郁乘脾证：痛泻。

(2)便质异常： 完谷不化：主脾虚和肾虚。 溏结不调： 大便时干时稀或大便先干后溏。前者为肝 郁乘脾，后者为脾虚。 下痢脓血：痢疾。 为湿热阻滞。 远血：便黑如油，先便后血。 近血：便血鲜红，先血后便。

(3)便感异常 肛门灼热：大肠湿热。 排便不爽：肝郁 乘脾或湿热蕴结大肠。 里急后重：A、表 现：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便 出不爽。B、病机：湿热内阻，肠道气滞。 (4)大便失禁：脾肾阳虚。