恶性心律失常的急诊药物治疗

恶性心律失常的治疗任红杰

随着我国心血管疾病，特别是冠心病发 病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死 已经成为影响民众健康的一个重要因素 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾 有相当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公布， 思路已经逐渐清晰

恶性室性心律失常 定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或 (和)心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。

恶性心律失常的处理原则

急诊快速心律失常处理程序血流动力学评价稳定 房颤 窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速 不稳定 准备电转复

进一步评价和治疗

进一步评价和治疗

鉴别诊断 诊断不清 室速心功能不好 电转复 胺碘酮 进一步评价和治疗

室上速进一步评价和治疗

心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 病人的评价： —— 病人血流动力学是否稳定，有无严重的 症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致 若病人血流动力学情况不稳定： —— 不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过150次/分。 —— 不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 ——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速 ——室性心动过速(单形或多形) 应根据病史，常规心电图，食管心电图 进行鉴别诊断

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 房颤/房扑 ——评价：病人临床是否稳定，心功能是 否受损，有无WPW,持续是否>48小时 —— 治疗：按房颤 / 房扑的处理程序治疗， 包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转 复，抗凝

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速： —— 尽量明确诊断：方法包括 12 导心电 图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 —— 可能的类型：包括异位性房速，多 源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治疗

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔

、普罗帕酮、氟卡胺(仅可 用于室上速)

稳定的单形或多形室速处理程序稳定室速 单形室速 注意；可能需直接电转复 多形室速 评价有无QT延长正常QT 病因治疗 β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 长QT 纠正电解质 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因

正常心功能

EF↓

普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因

胺碘酮 利多卡因 同步电转复

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛 尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂(未确定类) ——临时起搏 (未确定类) ——异丙肾上腺素(未确定类) ——利多卡因(未确定类)

恶性心律失常的 急诊处理程序和原则多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠

室颤/无脉搏室速处理程序初级ABCD(基础CPR和除颤) 3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤 次级ABCD(进一步评价和治疗) 肾上腺素1mgiv,3~5分重复或 加压素40IU iv,1次 再次除颤(1次) 抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂(低镁)、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物 再次除颤

静脉胺碘酮的疗效杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志. 2001,15:15

合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF 患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、 心肌病13例、先心病1例。左室射血分数 38.0±8.7%(23~48%)