普外科电子病历模板(4)

病 程 记 录

患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。

(一) 病例特点：

1.现病史：患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

2.既往史：平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。 3.入院体检:体温：36.4℃ 脉搏: 66次/分 呼吸: 21次/分 血压: 154/99mmHg。

4.专科检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

5.辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 (二) 诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 诊断依据： 患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。

二、鉴别诊断：

（1）机械性肠梗阻：肠腔内外的机械性原因所致。①肠腔堵塞：如粪石、异物、肠套叠等。②肠管受压：肠扭转、粘连带压迫、嵌顿疝、肠外肿瘤压迫等。③肠壁病变：如肠道肿瘤、肠炎性疾病、先天性巨结肠等。老年患者尤其要注意排除肿瘤所致的梗阻，先行腹部CT+增强，必要时行结肠镜检查进一步明确。

（2）动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激致肠平滑肌功能紊乱而致。①麻痹性肠梗阻：如急性腹膜炎、腹部