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5 四川省叙永至古蔺高速公路工程项目计量支付首件工程审核表

合同段： D合同段编号：首施-D1-11 经自查，D1合同段第X期计量支付涉及的分项工程均执行了首件工程认可制，符合有关要求，请求予以审批。

附件：D1合同段第X期计量首件工程执行情况一览表

施工单位（盖章）

负责人：

年月日

监理单位意见：

经审核，本期计量支付涉及的分项工程均执行了首件工程认可制，分项工程质量符合有关要求，核准予以计量。

总监办（盖章）：

负责人：

年月日

业主工程处意见：

经审核，本期计量支付涉及的分项工程均执行了首件工程认可制，同意计量。现场业主代表：

工程处处长：

年月日