第二节 慢性阻塞性肺疾病——洪学军

课程内容 1.慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、阻塞性肺气 肿的概念区别； 2.慢性阻塞性肺疾病的病因和发病机制； 3.慢性阻塞性肺疾病的临床表现、实验室及其他检 查和诊断要点； 4.慢性阻塞性肺疾病的治疗要点、主要护理措施和 健康教育。 基本要求 了解:慢性阻塞性肺疾病的病因和发病机制。 理解:慢性阻塞性肺疾病的概念。 掌握:本病的临床表现、实验室检查和诊断要点， 以及治疗要点、主要护理措施和健康教育。

一、概 述慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive 慢性阻塞性肺疾病 pulmonary disease, COPD):是一种以气流受限为 特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行 性发展。 COPD与慢性支气管炎(慢支)、阻塞性肺气肿(肺 气肿)的概念区别： COPD = 气流出现受阻的慢支、肺气肿。 慢支和肺气肿是COPD主要的基础疾病。

慢性支气管炎(chronic bronchitis, 简称慢支): 慢性支气管炎 是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异 性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有反复发作喘息为 临床特征。 诊断标准：每年咳嗽、咳痰或伴有喘息，至少3个 诊断标准 月，连续2年或更长，并排除心肺其他疾病(如肺结 核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等)即可作出诊 断；如果每年发作持续<3个月，而有明确的X线检 查、呼吸功能异常等客观依据，也可诊断。

临床分型

①单纯型：以咳嗽、咳痰为主； ②喘息型：咳嗽、咳痰，伴有喘息。

病程分期 ①急性发作期：病人在1周内出现炎症感染的征象： 出现脓痰或粘液脓性痰，痰量明显增多伴有发热 等，或1周内“咳”、“痰”、“喘”任何一项症状 明显加重； ②慢性迁延期：病人有不同程度的“咳”、“痰”、 “喘”症状，迁延达1个月以上； ③临床缓解期：病人症状自然缓解，或经治疗后症 状基本消失，或偶有轻微咳嗽，少量痰液，维持2个 月以上。

肺气肿：是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、 肺气肿 肺泡管、肺泡囊和肺泡)异常持久扩张，并伴有肺 泡壁和细支气管壁的破坏而无明显肺纤维化。

其典型的临床表现是逐渐加重的呼吸困难和肺气肿 体征。胸部X线和肺功能检查尤其是后者对肺气肿有 确诊意义。

肺气肿的病理分型和临床分型 病理分型：①小叶中央型；②全小叶型；③混合型。 临床分型：①气肿型；②支气管型；③混合型。

二、病因和发病机制病因复杂，如吸烟、大气污染、职业性粉尘和 化学物质，感染，过敏因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 等，是多种因素协同作用所致。 (“多因多果”)

三、临床表现A.症状 A.症

状 1.慢性咳嗽 逐渐加重，冬春季节天气变化时显著。 2.咳痰 痰液的性状：白色粘液痰或浆液泡沫痰。 3.气短或呼吸困难 特异性症状，逐渐加重，提示并发阻塞性肺气肿。 4.其他 全身症状，如头晕头痛、疲乏无力、食欲下降 等，非特异性。

B.体征 B.体征 基础病的特征，如肺气肿、慢支等。(视、触、叩、 听、嗅)

C.并发症 C.并发症 自发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。

四、实验室及其他检查1.胸部X线 主要是为了明确COPD的胸部原发病和并发症等情况. 2.肺功能检查 主要的检查方法，可以明确诊断及其严重程度。 常用的检查指标：FEV1/预计值、FEV1/FVC%,中晚 期TCL、RV、RV/TCL↑。 FEV1/预计值<80%、FEV1/FVC%<70%可以确定诊断。

3.动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭与否及其类型。 常见的血气紊乱：低氧血症、高碳酸血症等。 4.其他

五、诊断要点1.疾病定性诊断——确定是否是该疾病或其他疾病 A.一般模式：病因或危险因素，临床症状和体征， 实验室及其他检查，治疗性诊断等。 B.本病相关：有吸烟等高危因素，有COPD基础病的 症状和体征，有实验室客观检查的证据支持，本 病相关的检查是肺功能检查呈现不可逆气流受限 的特点。(吸入支气管扩张剂后···)

2.疾病状况诊断——该病的严重分级、病程分期、 分型等本身状况的诊断。 1)程度分级(5级：0、I ~ IV级) 主要分级指标是：FEV1/预计值、FEV1/FVC%。

2)病程分期(2期：①急性加重期；②稳定期。) 主要根据临床症状的表现分期，感染通常是本病急 性加重的重要原因。

表 2-2 分级 0 级：高危

慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级

分级标准 有罹患 COPD 的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状

I 级：轻度

FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状

II 级：中度

FEV1 /FVC<70% 50%≤FEV1 <80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状

III 级：重度

FEV1 /FVC<70% 30%≤FEV1 <50%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状

IV 级：极重度

FEV1 /FVC<70% FEV1 <30%预计值 或 FEV1 <50%预计值，伴慢性呼吸衰竭

六、治疗要点1.稳定期治疗 (1)病因治疗：避免或减轻危险因素的伤害。如戒 烟、脱离职业性粉尘和污染大气，预防感染等。 (2)对症治疗：①祛痰；②止喘。 (3)支持处理：本病重要的是给予长期家庭氧疗， 可以提高生活质量和生存率。 (4)预防：预防感染、加强呼吸锻炼、加强营养等。

2.急性加重期治疗 (1)病因治疗 尽量去除本病的病因，特别是急性加重的诱因。 对于本病重要的是控制感染和治疗气胸。 (2)对症、支持治疗 ①持续低浓度氧疗：指证，

用法，目标。 ②止喘、祛痰：严重咳喘患者。 ③糖皮质激素：重症患者短期使用。 ④机械通气：用于药物治疗无效的呼吸衰竭。

七、主要护理措施1.观察病情 观察本病症状的变化，警惕危险并发症的发生。 2.休息和活动 中重度患者应休息，体位的选择应既节省体力又 有利于呼吸(半卧位或有支撑的坐位)。 3.营养支持 加强营养：保证足够的热量、蛋白质和维生素； 少食多餐；多饮水。避免产气的食物。

4.保持呼吸道通畅 (1)深呼吸和咳痰： (2)胸部叩击： (3)机械吸痰： (4)吸入疗法： 5.遵医嘱用药给氧 主要是使用抗生素和止咳、祛痰药。 6.呼吸训练 属于康复指导，掌握其训练方法。 7.心理支持

八、健康教育COPD是不可逆转的病变，但积极配合治疗及康复锻炼可 减少疾病发作，延缓病情发展，可改善呼吸功能，提高患者 生活质量和工作能力。 1.坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，保护肺功能。 2.遵循饮食原则和计划，增强身体素质。 3.家庭氧疗。 4.戒烟—早期干预中最重要的措施。 5.防治各种呼吸道感染，注意防寒保暖，改善环境卫生，加 强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影 响。

护理诊断及措施1.气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍、 1.气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍、 气体交换受损 残气量增加有关 护理目标： 护理目标： 患者能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。 患者能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。 护理措施： 护理措施： 对症护理 1)呼吸肌功能锻炼 2)氧疗