联合党支部委员选票 （按姓氏笔画排序）

注：1、同意，在候选人姓名右边小方格内画一个“○”；

2、如不同意，在候选人姓名右边小方格内画一个“×”； 3、如弃权，不画任何符号。

4、如另选他人，将另选人姓名填在另选人姓名栏空格内，并在其姓名右边的小方格内画一个 “○”。