抗菌药物应用的与策略

抗菌药物临床应用的原则与策略华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科

申正义1

抗菌药物应用的与策略

《世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略》(2001) 世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略》 2001) WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 预防抗菌药物耐药性运动(2003) 预防抗菌药物耐药性运动(2003) Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 《抗菌药物临床应用指导原则》(2004) 抗菌药物临床应用指导原则》 2004) 卫生部： 卫生部： 关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(2008.4.15) 关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008.7.2) 关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》 关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009.3.23)2

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以严格控制I类切口手术预防用药为重点， 以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强 围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。 严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。 严格执行抗菌药物分级管理制度。 严格执行抗菌药物分级管理制度。 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作， 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 ， 建立抗菌 药物临床应用预警机制。 药物临床应用预警机制。

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中国— 中国—瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办) (2009年 28日中国和瑞典卫生部主办) 日中国和瑞典卫生部主办 陈竺与玛丽亚·拉尔松发表署名文章 《中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素》 具体措施： 1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担 2.促进抗生素合理使用 3.提出政策建议4

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卫生部(2009.11.25) 卫生部(2009.11.25) 普通外科Ⅰ类(清洁)手术围手术期预防用抗 菌药物管理实施细则(征求意见稿) 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施 细则(征求意见稿)

中法医院感染控制研讨会(2010.3.8~12.北京) 中法医院感染控制研讨会(2010.3.8~12.北京) 北京

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《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工 卫生部办公厅关于做好“超级细菌” 作 的通知》(2010.8.20) 的通知》 ) 一、进一步加强抗菌药物合理应用管理 二、加强对重点患者的检测和监测 三、进一步加强医院感染预防与控制 四、加强相关知识宣传和公众教育6

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卫办医政发『2010』161号 关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感 染诊疗指南(试行版)》的通知(2010.9.27)

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发

现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、 孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、 中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西 亚、澳大利亚等都有报道。

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世界卫生日—2011年4月7日 年 月 日 世界卫生日 抗菌药物耐药性问题越来 越严峻， 越严峻，许多国家正在采 取行动， 取行动，但需要作出紧急 和巩固的努力以避免倒退 到发现抗菌药物之前的时 代。 在2011年的世界卫生日， 2011年的世界卫生日 年的世界卫生日， 世界卫生组织将推出六点 政策一揽子计划， 政策一揽子计划，制止抗 菌素耐药性的传播。 菌素耐药性的传播。9

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六点政策一揽子计划1. 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计 制定并执行一套完整的、 划 2. 加强监测与实验室能力 3. 确保不间断获得质量有保证的基本药物 4. 规范并促进药物的合理使用 5. 加大感染防控力度 6. 促进创新和新工具的研发10

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《指导原则》出台背景 指导原则》抗菌药物使用率高 — 我国调查住院患者的使用率为 79% — WHO最新统计资料 最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%,高于30%的国际水 ，高于 我国住院患者抗生素使用率为 的国际水 准

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抗菌药物的销售额高 全国一年针剂抗生素费用为1170亿元 (IMS公司统计)

抗菌药物不良反应发生率高 我国每年20万人死于药品不良反应，8万 人死于抗生素(40%)12

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抗菌药物耐药率高— 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)70%。甲 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌( ) 。 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌( 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)80% ) 居全球前列 — 红霉素耐药肺炎链球菌 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 以上全球前列 — 喹诺酮类耐药大肠埃希菌 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 全球首位 — 产超广谱 内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50% 产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 内酰胺酶大肠埃希菌 — 耐亚胺培南铜绿假单胞菌 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30% — 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现(4%-10%) 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现( )13

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中国CDC检测了3500株细菌，发现国外已报道的 携带NDM-1菌株和国外还没有报道过携带该基因的 菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、 沙门菌及屎肠球菌等。

我国发现屎肠球菌NDM-1基因全球尚未见报告。14

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资源有限， 资源有限，研发费用昂贵 一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周 期10年，而一代耐药菌产生只要2年 科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌 药物失效的速度。

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Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthc

are Settings

抗菌药物耐药性的出现敏感细菌 耐药细菌

耐药基因转移

新的耐药细菌16

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Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

选择抗菌药物耐药菌株耐药菌株极少

抗生素暴露 耐药菌株为主

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当前抗菌药物使用存在的主要问题1.无指征或指征不强 1.无指征或指征不强 2.品种选择问题(品种多、商品名多) 2.品种选择问题(品种多、商品名多) 品种选择问题 3.给药方案问题 3.给药方案问题 4.预防性使用问题 4.预防性使用问题 5.管理方面的问题 5.管理方面的问题 6.特殊情况用药问题 6.特殊情况用药问题 7.习惯于“传统” 7.习惯于“传统”处方 习惯于 8.商业因素及其他问题 8.商业因素及其他问题18

抗菌药物应用的与策略

一、 抗菌药物应用指征— — 临床诊断或确诊为细菌感染 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、 螺旋体、 螺旋体、军团菌等感染

病毒感染无指征应用！ 病毒感染无指征应用！

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12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

合理应用抗菌药物第10项措施： 10项措施： 项措施 及时停用抗菌药物(Stop antimicrobial treatment)事实: 抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性 事实: 行动: 行动未诊断为感染时不应用抗菌药物 培养阴性而且感染可能性不大时停药 感染治愈后停药20

抗菌药物应用的与策略

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Step 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely

抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出 中新的肺部渗出 抗菌药物短程疗法治疗变量方案 疗程 > 3日 抗菌药物耐药 住院时间 平均/中位数 病死率 (30日) 抗菌药物费用 平均 /总计

标准治疗组 (n=42)临床医生判断 (所有治疗; 18 种药物) 97% 35% 14.7 / 9 days 31% $640 / $16,004

试验治疗组 (n = 39)环丙沙星 400mg (IV bid x 3 days) 28% 15% 9.4 / 4 days 13% $259 / $648421