第二十八章 妇产科麻醉

第一节 妇科手术的麻醉 一、妇科手术麻醉的特点1.镇痛完善、肌肉松弛 特殊体位 预防周围神经、肌肉压迫性损伤、 深静脉血栓的发生 2. 治疗和纠正合并症、贫血 低蛋白血症、电解质紊乱 3. 择期手术,术前准备应充分

二、麻醉选择 连续硬膜外阻滞 穿刺法(多选择L2~3)和两点穿刺法 (多选T12~L1和L3~4) 腰麻—硬膜外联合阻滞 麻醉平面上界T6 全部骶丛神经 全身麻醉

三 常见妇科手术的麻醉(一)子宫及附件切除术 特点： 中老年人合并症多 慢性失血重要器官有损害 血红蛋白80g/L手术、麻醉

麻醉方法： 硬膜外或腰硬联合 全身麻醉 并存有心肺疾病者 宫颈癌根治术 对老年人围术期加强生命体征监护、注意 体液动态平衡 、维护肾功能

(二)巨大卵巢肿瘤切除术

特点：低氧和二氧化碳蓄积、呼吸道感染 下肢浮肿和血压下降 心电图、超声心动图、肺功能 动脉血气分析

麻醉方法：硬膜外 —避免血管损伤和硬膜外隙出血 用药量少，防止阻滞平面过高 纠正继发贫血，低蛋白血症 水电解质紊乱

全身麻醉： 巨大肿瘤病人难以平卧者 要点： 检查、放囊液及搬动肿瘤慢、缓 防止加重心功能负荷， 补充代血浆

(三)宫外孕破裂 特点：失血量、休克程度、时间 麻醉估计失血量、评价全身状态 积极准备输血输液麻醉方法： 硬膜外—休克前期和轻度休克时 补充有效循环血容量扩容 使用血管活性药物 全身麻醉—中重度以上休克 依托咪酯，γ-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮 肌松药、镇痛药 麻醉诱导：严防呕吐误吸 术中：补充成分血、代血浆和平衡液 纠正代谢性酸中毒，维护肾功能

(四)官腔镜检查与手术的麻醉 1.宫腔镜检查与手术麻醉的特点 膨宫介质 1) 二氧化碳：图像最佳，有气栓的危险， 限制每分钟流量<100ml,宫内压力 <200mmHg 2) 低粘度液体：有生理盐水 乳酸林 格氏液 5%葡萄糖等 3) 高粘度液体：有32%右旋糖酐-70和羟 甲基纤维素钠液等。

2.麻醉选择 检查—无须麻醉 手术—硬膜外阻滞、蛛网膜下阻滞、 腰-硬联合和全身麻醉 迷走神经紧张综合征 3.麻醉管理 膨宫介质的不良反应和并发症 4.麻醉后管理 麻醉恢复室，常规监测，清醒后离开

第二节特点：

产科麻醉

①生理变化—对症处理 ②合并 症 —困难大 ③术前用药、麻醉药—影响 ④急症—病理产程 ⑤呕吐误吸—死亡率高

一、 麻醉药对母体与胎儿的影响中枢作用—程度不同 通过胎盘—胎儿血液循环 用药方式、方法、剂量、时间 胎儿和母体的全身情况 早产儿—药物抑制高峰—窒息

1.麻醉性镇痛药(1) 吗啡：极易通透胎盘产程延长 新生儿

呼吸抑制 直立性低血压、 恶心、呕吐、胃排空延迟

(2) 哌替啶：静脉—快 50mg —2min内胎血 ，6min母胎平衡 肌肉——慢 娩出前1h50~100mg用药与未用药无明 显差异 前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的 程度增加

原理呼吸中枢——去甲哌替啶哌替啶酸 去甲哌替啶醇 胎儿肝内2—3h形成

使用时间：娩出前1h内或4h以上 增加宫缩频率及强度、缩短第一产程， 用纳洛酮、烯丙吗啡拮抗

(3) 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼： 短效脂溶性 分布容积小 消除半衰期短 作用持续时间短

小剂量：芬太尼10~25ug 舒芬太尼5~10ug 产程早期蛛网膜下隙注射 第一产程镇痛满意 不产生运动阻滞

对新生儿亦无不良影响

无痛分娩蛛网膜下隙—小剂量芬太尼 硬膜外间隙—0.3%的罗哌卡因 联合用于PCEA(病 人自控镇痛) 缩短第一产程，亦不影响产力 分娩镇痛中具有良好的应用前景

2.非阿片类中枢性镇痛药曲马多 — 镇痛效价约为吗啡的 1 / 10 、生物利用度约为65% 高于阿片类药 血浆蛋结合率仅约4% 可通过胎盘 治疗剂量不抑制宫缩和产程 亦不抑制呼吸 可用于产科镇痛

3.非巴比妥类镇静安定药(1)地西泮：易于透过胎盘 肌肉注射10—20mg在3~5min进胎儿 40min后母胎血内浓度达平衡 新生儿的半衰期为30±2.2h,4~8天 后 仍可检出其代谢产物去甲西泮 用药剂量的大小对新生儿Apgar评分 与神 经行为评分将有一定影响