用于各个医院和卫生室公共卫生资料

重性精神疾病患者评估表( 姓名：患者监护人姓名 监护人地址 辖区村(居)委会联系人、电话 精神疾病家族史 初次发病时间 既往诊断情况 既往治 疗情况 门诊 住院 诊断 1 未治 确诊医院 2 间断门诊治疗 次 3 无效 1无 2 有：疾病名称

年度) 编号口口-口口口口口与患者关系 监护人电话

;与患者关系

口

确诊日期 3 持续门诊治疗 口 口 口 6 兴奋话多

曾住精神专科医 1 痊愈 2 好转

治疗效果

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 7 悲观厌世 8 自语自笑 9 孤僻懒散 10 其他 既往主要症状

口/口/口/口/口/口/口/口/口/口 发病对家庭 社会的影响 生活和劳动能力 目前主要 症状 自知力 1 妨碍或攻击他人 6 自伤或自杀 2 毁坏物品 7 其他 3 追逐异性 4 无故外走 5 纵火

口/口/口/口/口/口/口/口 1好 2中 3差 6 伤人毁物 口/口/口/口/口/口/口/口 1 自知力完全 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 康复措施 总体评价 今后 治疗 康复 意见 2 自知力不完全 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 1 良好 3 自知力缺失 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 2 一般 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 3 较差 口/口/口 口

1 交流困难 2 猜疑 3 喜怒无常 4 行为怪异 5 兴奋话多 7 悲观厌世 8 无故外走 9 睡眠障碍 10 饮食紊乱 11 其他

1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 3 辖区管理

治疗形式： 专科住院 1 药物治疗：

2 专科门诊

口

康复措施：1 心理康复 2 生活劳动能力 3 职业训练 4 学习能力 5 社会交往 6 其他： 医 生 签 字

口

下次年检时间