质量控制管理

病案管理

1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施

丁丽萍 高 翔 傅 兵

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摘要 目的 了解我院病案书写质量的现状,分析归档病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化的管理措施。方法归类、分析。结果

关键词 案率为4.98%。结论

随机抽查2005年10月至2006年6月我院临床各医疗组出院病人的1625份病案进行缺陷统计、重视病案的规范化管理,提高书写质量,保护医患双方的合法权益,防止医疗纠纷的产生。

缺陷分析 干预措施

1625份归档病案中,甲级病案1544份,乙级病案81份,无丙级病案,甲级病案率为95.02%,乙级病病案质量

中图分类号:R197.323 文献标识码:B 文章编号:1006 5253(2007)02 0183 03

病案是医务人员重要的医学档案资料,是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录,它不仅是病人及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据,更是处理医疗事故和医疗纠纷,进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。随着 医疗事故处理条例 和 举证责任倒置 等相关法律规定的出台,病案的法律作用被进一步提升。本文对2005年11月至2006年6月归档病案中抽查1625份(占全院病案的10%),进行环节质量和终末质量检查并进行缺陷归类统计,分析探讨病案质量存在的缺陷及有效的干预措施。1 资料和方法1.1 资料来源

2005年11月至2006年6月归档病案中,每月根据各医疗组的出院人数随机抽查2~4份病案,剔除转科病人,要求住院天数在10天以上,外科系统科室必须有二类以上手术。共抽查1625份。1.2 方法

1.2.1 检查标准 按 浙江省住院病案质量检查评分表 ,标

准总分100分,起扣点为0.5分,对病案书写中严重不符合规范的,则扣分值不限。90分以上为甲级病案;80分至89分为乙级病案;80分以下为丙级病案。书写质量评价着重病案的及时性、真实性、规范性和完整性。环节评分分6大类 病案首页 、 入院记录 、 病程记录 、 治疗合理性 、 诊断正确性 、 书写基本要求 ,共17个项目和60项小计。

1.2.2 数据处理 将本组病案的环节和终末质量检查情况及缺陷项目用Excel进行累计、汇总并建立数据库,用SPSS11.0统计软件包以及卡方检验进行数据的统计分析。2 结果与分析2.1 基本情况

该1625份病案中,甲级病案1544份,乙级病案81份,无丙级病案,甲级病案率为95.02%。其中胸外科、内分泌科、肾内科、小儿科和干部科全为甲级病案(见表1、表2)。手术系统科室病案与非手术系统科室病案在级别中的分布,差别无统计学意义(等级资料的秩和检验,u=0.945,P>0.05),说明手术科与非手术科的病案书写质量无差别。

表1 非手术科室病案得分

科室神经内科肿瘤内科心内科呼吸内科血液科内分泌科消化内科肾内科传染科干部科小儿科康复科合计

检查数/份

1199482716943373630312616684

甲级病案份数1148873686743353628312615654

构成比/%

98.593.689.095.897.1100.094.6100.093.3100.0100.093.895.6

份数569320202001

30

乙级病案

构成比/%

4.26.411.04.22.90.05.40.06.70.00.06.34.4

平均分92.4893.1692.4592.5192.5793.8592.3292.9093.0793.6094.2592.8192.87

最高分96.597.595.595.596.096.096.096.095.096.597.096.5

97.5

最低分87.084.085.087.586.090.087.590.088.090.592.587.084.0

作者单位:1 310014 浙江省人民医院病案统计室 杭州市