中国2型糖尿病指南

糖尿病慢性合并症与伴发病《中国糖尿病防治指南》 全国推广项目指导组

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目 录(一)糖尿病与血脂异常 (二)糖尿病与高血压 (三)糖尿病合并冠心病 (四)糖尿病合并脑血管病 (五)糖尿病眼病 (六)糖尿病肾病 (七)糖尿病神经病变 (八)糖尿病胃肠病 (九)糖尿病与口腔疾病 (十)糖尿病足溃疡与坏疽 (十一)糖尿病骨关节病 (十二)糖尿病勃起障碍 (十三)糖尿病合并肺结核

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(一)糖尿病与血脂异常

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2型糖尿病血脂异常的表现 甘油三酯升高 高密度脂蛋白胆固醇降低 小而密低密度脂蛋白胆固醇增加

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继发或合并因素所致血脂异常–甲状腺功能减退症 –肾病综合征 –慢性肾功能衰竭 –阻塞性肝病 –家族遗传性脂代谢疾病 –药物 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 β受体阻滞剂等

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糖尿病血脂控制目标良好 一般 ≥4.5 1.1-0.9 <2.2 不良 ≥6.0 <0.9 ≥2.2

总胆固醇 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 甘油三酯mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L(计算值)

<4.5 >1.1 <1.5

<2.5

2.5-4.0

>4.0

注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是<2.5 mmol/L

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血脂异常的治疗 营养原则的主要内容营养素 脂肪和油类 卡 饱和脂肪酸 平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 复合碳水化合物 卡 <1/3 脂肪和油类 55~65 %饮食总热 建议 25~30%饮食总热

蛋白质重

≤15%饮食总热卡 达到和保持理想体

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血脂异常的治疗 调脂药物的作用LDL HMG CoA还原酶抑制 剂 纤维酸衍生物 胆酸结合树脂 烟酸 对脂蛋白的影响 HDL TG

↓18~55%↓5~20% ↓15~30% 加 ↓5~25%

↑5~15%↑10~20% ↑3~5% ↑15~35%

↓7~30%↓20~50% 无影响或增 ↓20~50%

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血脂异常的治疗 调脂治疗的选择高LDL-C的治疗有冠心病或大血管疾病 无冠心病或大血管疾病

LDL-C≥2.60mmol/L

LDL-C≥3.35mmol/L

LDL-C 2.6~3.35 mmol/L 生活方式调整

生活方式调整

+

药物治疗

首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特

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血脂异常的治疗 调脂治疗的选择– 高TG的治疗： 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格 控制血糖 可选择TG在2.3~4.5mmol/L时开始药物治疗 首选贝特类药物，他汀类在治疗高 TG伴高LDL-C 时有一定疗效 甘油三酯≥5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯 以防止急性胰腺炎 – 低HDL-C血症的治疗： 减轻体重、运动、禁烟和控制血糖 烟酸类药物能有效升高 HDL-C,应谨慎使用，还 可选用贝特类

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血脂异常的治疗 调脂治疗的选择高LDL-C合并TG的治疗

控制血糖 他汀类药物

TG>5.6 mmol/L

LDL-C已达标 TG≥2.3mmol/L

贝特类降低TG 防止急性胰腺炎 TG<5.

6 mmol/L 降低LDL-C

贝特类或 与他汀类合用

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(二)糖尿病与高血压

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糖尿病合并高血压的特点 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 2型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概 率估计达50%,心血管疾病死亡的风险也显 著升高

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糖尿病合并高血压的危害在糖尿病和非糖尿病中收缩压和心血管死亡关系250 225 心 血 管 死 亡 率 ( 每 万 人 年 ) 200 175 150 100 75 50 25Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444

非糖尿病 (n=342,815) 糖尿病 (n=5,163)

125

0<120 120-139 140-159 160-179 180-199 > 200

收缩压 (mmHg)

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影响高血压患者预后的 危险因素及其定义心血管病危险因素 I. 用于危险因素分层的危险因 素 收缩压和舒张压水平( 1-3 级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 (男<55岁，女<65岁) II. 加重预后的其他危险因素 HDL-C降低 LDL-C升高 糖尿病伴微量白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 体力活动过少的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 靶器官损害 左心室肥厚(心电图、超 声心动图或X线) 蛋白尿和 /或血肌酐浓度轻 度升高(106-177umol/L) 并存临床情况 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血管重建术 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭(血肌酐浓度 >177umol/L) 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿

超声或 X线证实有动脉粥样 斑块 视网膜普遍或灶性动脉狭 窄

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量化估计预后的危险分层 (血压：mmHg)其它危险因素和病史

1级 SBP140-159 或DBP90-99低危

2级 SBP160-179 或DBP100-109中危

3级 SBP 180 或DBP 110高危

I

无其它危险因素

II

1-2个危险因素

中危

中危

很高危

III 3 个 危 险 因 素 或靶器官损害或糖尿 病

高危

高危

很高危

VI

并存临床情况

很高危

很高危

很高危

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量化估计预后的危险分层 危险分层：- 根据10年随访发生主要心血管事件的危险性 低危 <15% 中危 15%-20% 高危 20%-30% 很高危 30%

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治疗 治疗目的 减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生 – 保护易受高血压损伤的靶器官 – 减少致死、致残率，提高病人的生活质 量，延长寿命

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治疗 控制目标–一般控制目标为血压<130/80mmHg –在老年人应<140/90mmHg –若24小时尿蛋白>1g,血压应 <125/75mmHg –糖尿病人应当从血压>130/80mmHg开始干 预 –开始治疗后应密切监测血压控制情况， 以确保控制达标

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治疗 非药物治疗– – – – – – – 戒烟 减重 节制饮酒 限制钠盐 优化饮食结构 加强体力活动 缓解

心理压力

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治疗 药物治疗原则– 主张小剂量单药治疗，如无效采取联合 用药，一般不主张超常规加量 – 在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和 对并发症的益处 – 避免药物副作用，如对靶器官、代谢的 不良影响