建筑施工场所排污申报登记表

申报单位（盖章）： 填表时间：

编号：

主要机械和设备情况 施工阶段名称 名称(型号) 数量 昼 夜 场界噪声值 dB(A) 施工起止时间

施 工

土石方

打 阶 段 情 况 结

桩

构 1

装

修 污水经沉淀处理后排放 排放去向： □天然气或液化石油气 □是 □电 □煤 □否 □柴

施工场地污水处理情况 施工场地能源施工情况 环境检察部门审批意见

审核人：

负责人：

所在区环保部门章：