医师资格证书遗失补办申请表姓 名 出生日期 毕业学校 身份证号码 单 位 通讯地址 邮政编码 医师资格级别： 医师资格类别： 联系电话 年 月 日 性别 民族 近期二寸免冠 学历 正面半身照片

□执业医师 □执业助理医师 □临床 □中医(含民族医、中西医结合医) □口腔 □公共卫生申请人签名： 年 月 日

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负责人： 公章 年 备注： 月 日

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医师执业证书遗失补办申请表姓 名 出生日期 毕业学校 身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码 医师资格级别： 医师资格类别： 执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 申请人签名： 单位初审意见 上级主管部门审批意见： 年 月 日 联系电话 年 月 日 性别 民族 学历 近期二寸免冠

正面半身照片

□执业医师 □执业助理医师 □临床 □中医(含民族医、中西医结合医) □口腔 □公共卫生

原注册卫生行政部门意见

负责人： 公章 年 月 备注： 日

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