姓名______________

病案号____________________________

诊断______________________________________________________________________月经周期___________________________ 子宫内膜_____________________________________________________________________________________________________ 年 月 日 周期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 体温 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 备注 年 月 日 周期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 体温 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 备注 年 月 日 周期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 体温 37.1 37.0 36.9 36.8 36.7 36.6 36.5 36.4 36.3 36.2 36.1 36.0 备注①、 表示体温 ②、☉表示是日有性生活，注明时间 ③、×表示经期，量少时“、” ④、↑表示症状检查及治疗开始 ⑤、↓表示停止治疗或停药

姓名______________ 病案号____________________________诊断______________________________________________________________________月经周期___________________________子宫内膜_____________________________________________________________________________________________________