2012年ESC房颤治疗指南

2012年ESC房颤治疗指南更新

四川大学华西医院心内科

姜建

攀枝花.中国

概况房颤总患病率为人群的1.5-2%,房颤患者发生卒中的风险是正常 人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频 度。 2010年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的 颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。 ESC与2012年8月颁布了对指南的更新。

概况指南更新聚焦于：1)心房颤动的筛出 2)抗凝治疗 3)左心耳封堵 4)房颤药物复律(急诊药物转律) 5)房颤口服抗心律失常药物(长期节律控制) 6)房颤的导管消融

1)心房颤动的筛出早期确诊房颤对预防卒中尤为重要，从Holter及植入器械的数据 表明：即使短阵的“无症状”房颤也增加脑卒中的风险。指南更新推荐对于≥65岁患者实施房颤机会性筛查 ( opportunist screeing ),即扪诊发现脉搏不齐者，行ECG检察确 诊，实现早期发现。

1)心房颤动的筛出

2)抗凝治疗缺血性卒中与出血风险的评估1)指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险(Truly Lowrisk)的患者(65岁以下，孤立性房颤),这些患者不需要任何抗 凝治疗(OAC)。 2)更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中 危险分层。凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA(INR 2-3)或者NOAC。

CHA2DS2-VASc评分危险因素充血性心衰/左室功能不全

评分 1

高血压年龄≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 血管疾病 年龄65-74岁 性别(女性) 总分Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278

12 1 2 1 1 1 9

2)抗凝治疗对于抗凝治疗时出血风险的评估，仍然推荐HAS-BLED评分，对于 HAS-BLED评分≥ 3的患者，应权衡和纠正危险因素中可纠正的部分 。

2)抗凝治疗现有证据认为阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。 对于老年患者，阿司匹林发生严重出血和颅内出血的风险 与OAC机率相似。抗血小板治疗预防卒中仅限于拒绝服用任 何形式0AC的房颤病人。

2)抗凝治疗新型口服抗凝剂(NOAC)NOAC包括两大类： 直接Ⅱa因子抑制剂 直接Ⅹa因子抑制剂

2)抗凝治疗从RE-LY、ROCKET-AF 、AVERROES 、ARISTOTLE等大 型临床研究证实：这两类NOAC在预防房颤患者缺血性卒中 发生，疗效不亚于或优于华法林。而严重出血(主要是颅 内出血)风险明显低于华法林，指南予以推荐(I类)。

2)抗凝治疗

2)抗凝治疗

2)抗凝治疗-房颤抗凝药物的选择心房颤动 瓣膜病房颤小于65岁，孤立性房颤(包括女性)脑卒中风险评估 CHAD2DS2-VASC评分

口 服 抗 凝 治 疗出血风险评估(HAS-BLED评分) ,结合患者风险与意愿

无抗栓治疗

2)抗凝治疗-

NOAC出血的管理

指南更新对非瓣性房颤的 血栓栓塞预防的建议(1)1:抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低(年龄小于65岁，不分性 别),或者合并可能治疗的禁忌症。(I类适应证 证据水平A) 2:抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。 (I类适应证 证据水平A)3:推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险(I类适应证证据水平A)

4:对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者(年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司 匹林)发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。( I类适应证 证据水平B) 5:对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用： 维生素K拮抗剂(INR 2-3),或直接凝血酶抑制剂(达比加群), 或因子Xa抑制剂(利伐沙班，阿哌沙班)。 (I类适应证 证据水平A) 6:对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗 凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂(INR 2-3),或直接凝血酶抑制剂(达比加群), 或因子Xa抑制剂(利伐沙班，阿哌沙班)。 (IIa类适应证 证据水平A) 7:女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤(CHA2DS2-VASC评分=1,由于性别之故) ,卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证 证据水平B) 8:当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg 联合氯吡格雷75mg qd,或者阿司匹林75-325mg qd (此时疗效更差)。 (IIa类适应证 证据水平B)