下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表

解放军第五医院下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表

患者＿＿＿＿＿，性别＿＿，年龄＿＿，住院号＿＿＿＿，入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：

1、 外伤或骨折部位是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2、 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□。

3、 是否需手术治疗，是□、否□； 手术时间：半小时以内□、半小时以上□。

4、 年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。

5、 既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。

6、 肢体是否需要制动，是□、否□。 卧床，是□、否□。

7、 既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。

8、 既往有无血液系统疾病史，有□、否□。

9、 术中应用止血带，是□、否□。

10、 全麻，是□、否□。

11、 肥胖，是□、否□。

12、 既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。

13、 既往有无服用避孕药史，有□、否□。

14、 既往有无糖尿病病史，有□、否□。

15、 既往有无吸烟史， 有□、否□。

16、 既往有无肾病综合症，有□、否□。

根据上述危险分度，您的风险为：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□

预防措施：

1、 基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期

肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不能做到□

2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用□ 拒绝使用□。 穿弹力袜，使用□ 拒绝使用□

3、 药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□

患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿