设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关:
　设置单位(人):　地 址:申
请
核
定
项
目类 别名 称选 址所有制形式床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额注册资金(资本)其他　提交文件目录:
(1)选址报告; ( )
(2)可行性研究报告; ( )
(3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( )
(4)其他。 ( )

　　　　　　　　　　　　　　设置单位(人): （章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日



设置地 的市、区（县）
卫生局
意 见









　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　年 月 日 （章）审 查

人 员

意 见






　　　　　　　　签字： 年 月 日主 管

领 导

意 见







　　　　　　　　签字： 年 月 日局 长

核 批







　　　　　　　　签字： 年 月 日
资 信 证 明

设置单位(人)地 址资金总额: 万元。
其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元固定资金来源
构成和数额流 动 资 金
来源和数额主 管 财 务
单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
　　　　　　　　　　　负责人签字：
　　　　　　　　　　　年 月 日（公章）财政部门
或其认定
部门意见审查意见：


　　　　　　　　　　负责人签字：
　　　　　　　　　　年 月 日（公章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写　　
注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构法定代表人任职证明


___________________卫生厅（局）：
　　兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任
　　　　　　　　　　
　职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：



特此证明

　　　
　　　人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

设置医疗机构申请书

年 月 日


注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
　　
　　
　　
______________________医疗机构法定代表人签字表

姓 名
职 务
人事关系
所在单位电 话工作单位
地 址电 话家庭住址
电 话签

字


年 月 日人事关系
所在单位

(章)
年 月 日
身份证复印件：








本医疗机构印章:






　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人印章:
年 月 日



设置医疗机构批准书

批准文号： 字( )第 号

--------：

经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类 别：
名 称：
选 址：
床位(牙椅)：
服务对象：
　　诊疗科目：
　　
投资总额：
注册资金(资本)：
其 他：
本批准书有效期至 年 月 日止。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　 批准机关： (章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

医疗机构名称申请核定表

设置单位(人) (章)地 址: 邮编: 电话:申请核定名称:备注：
　　1、类别
2、性质
3、床位
4、服务对象
5、其他　设置地的区(县)卫生局初审意见:



　(章) 年 月 日　审查人员意见:


　　签字:
年 月 日主管领导意见:

　　签字: 年 月 日局长核批:

　　签字: 年 月 日　　　　　　　　　　　　　 湘卫 字( )第 号