老年公寓养老服务合同(草拟)

养老服务合同

合同编号：

本合同适用于具有完全民事行为能力，但自己没有能力负担全部费用，需要丙方作为其共同支付人的入住老人 。此种情况下，丙方既是付款义务人，同时也是乙方指定的代理人和联系人。

甲方（养老服务机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

电话： 邮编：

乙方（入住老人）：

姓名： 性别： 出生年月：

身份证号： 家庭住址：

丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方配偶、法定赡养义务人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人）：

（丙方为个人的填写）：

姓名 性别： 身份证号：

与乙方关系：

住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机：

（丙方为单位的，填写：）

名称： 法定代表人（或负责人）： 联系人： 企业或事业法人登记号码： ）

通讯地址： 邮政编码：

办公电话：

鉴于：

1、甲方 （养老服务机构名称）是依法

成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心

理/精神支持服务等一系列养老服务；

（养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务并愿

意向甲方支付相应费用；

3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理

乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意；

4、丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费

2、乙方、丙方经实地考察，自愿决定乙方入住甲方开办的

用；

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所

养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确

各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障

法》、《中华人民共和国合同法》、《吉林省实施〈中华人民共

和国老年人权益保障法〉若干规定》等法律规定、行业及地

方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务

事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：

第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序

1、接收条件：乙方无精神病、无传染性疾病。

2、入住程序：

乙方符合入住条件的，应按照以下程序办理入住手续：

（1）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在县

级以上医院进行体检的《体检报告》。（体检项目包括：精神

健康状况、传染性疾病

等）。该体检报告作为本合同附件三，由甲方作为乙方入院

的健康档案进行保管。

（2）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈

述书》作为本合同附件四。该陈述书应包括乙方既往病史情

况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。

（3）自理能力测评

甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对

乙方的身体状况进行综合测评，各方同意《自理能力测评报

告》作为本合同附件五。根据测评报告，确定乙方为 （在以下三种情况中选择一种）：

、

①生活自理老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能

自理的老人。

（4）符合上述情况的，乙方填写《入住登记表》（见本合同

附件六）。

第二条 服务地点及服务设施

（明确到养老院的具体门牌号）。

2、乙方选择的房间类型为 （在以下几种情况中选择一

种）：

① 单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）

3、乙方选择的具体房间为： 。

乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化

的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变

化，由此增加费用负担的，还应由乙方、丙方书面确认是否

调整。

4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体

明细见本合同附件七、八。

第三条 服务项目及质量标准

1、甲方按照民政部和吉林省的规范要求，可以提供个人生

活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服

务。具体服务范围详见本合同附件九。

2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目见本

合同附件十。

3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需

要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。

1、甲方提供养老服务的地点为：吉林省

4、甲方向乙方提供服务的质量标准为（根据实际情况选

择） ：

①按照甲方服务质量标准

② 按照国家或吉林省在本合同履行期间有效的规范要求执

行。国家或地方标准不一致的，按照较高的标准执行。

双方选择的服务质量标准作为本合同附件十一。本合同另有

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