儿科护理学

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系 统急性感染性疾病， 统急性感染性疾病，可由各种化脓性细 菌引起，婴幼儿多见。病死率较高， 菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神 经系统后遗症较多。 经系统后遗症较多。

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【病因和发病机制】 病因和发病机制】 80% 约 80 % 以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球 肺炎双球菌) 流感嗜血杆菌、 菌 ( 肺炎双球菌 ) 、 流感嗜血杆菌 、 脑膜 炎双球菌引起。 炎双球菌引起。 其致病原因与年龄、 季节、 地区、 其致病原因与年龄 、 季节 、 地区 、 机体免 疫功能、 疫功能 、 有无头颅外伤以及是否有先天性 的神经或皮肤缺陷有关。 其中以年龄为最 的神经或皮肤缺陷有关 。 其中以 年龄为最 主要的因素。 主要的因素。

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新生儿及出生2个月以内的婴儿： 新生儿及出生2个月以内的婴儿： 革兰氏阴性细菌、 组溶血性链球菌、 革兰氏阴性细菌 、 B 组溶血性链球菌 、 金 黄色葡萄球菌致病为主； 黄色葡萄球菌致病为主； 出生2个月至儿童时期： 出生2个月至儿童时期： 流感嗜血杆菌、 脑膜炎双球菌、 流感嗜血杆菌 、 脑膜炎双球菌 、 肺炎链 球菌致病为主； 球菌致病为主； 12岁以后 岁以后： 12岁以后： 由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。 由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。

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肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好 发于晚冬及早春， 发于晚冬及早春 ， 流感嗜血杆菌性脑膜 炎好发于晚秋及早冬。 炎好发于晚秋及早冬。 细菌大多从呼吸道侵入， 也可由皮肤、 细菌大多从呼吸道侵入 ， 也可由皮肤 、 粘膜或新生儿脐部侵入， 粘膜或新生儿脐部侵入 ， 经血循环到达 脑膜。 少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、 脑膜 。 少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎 、 乳突炎、 脑脊膜膨出或头颅骨折时， 乳突炎 、 脑脊膜膨出或头颅骨折时 ， 细 菌直接蔓延到脑膜所致。 菌直接蔓延到脑膜所致。

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主要病变为脑膜表面血管极度充血、 主要病变为脑膜表面血管极度充血 、 蛛 网膜及软脑膜发炎， 网膜及软脑膜发炎 ， 大量的脓性渗出物 覆盖在大脑顶部、 颅底及脊髓， 覆盖在大脑顶部 、 颅底及脊髓 ， 并可发 生脑室膜炎， 导致硬脑膜下积液或( 生脑室膜炎 ， 导致硬脑膜下积液或 ( 和 ) 积脓、 脑积水。 炎症还可损害脑实质、 积脓 、 脑积水 。 炎症还可损害脑实质 、 颅神经、 颅神经 、 运动神经和感觉神经而产生相 应的临床神经系统体征。 应的临床神经系统体征。

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【临床表现】 临床表现】 大多呈亚急性起病， 大多呈亚急性起病 ，于发病前数日常有上 呼吸道炎症或胃肠道症状，继

之高热、 呼吸道炎症或胃肠道症状 ，继之高热 、 头 精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、 痛、 精神萎靡，小婴儿表现易激惹 、不安、 双目凝视等。 双目凝视等。

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神经系统表现有： 神经系统表现有： 脑膜刺激征： 颈强直， ① 脑膜刺激征 ： 颈强直 ， 克匿格征及布 鲁金斯基征阳性； 鲁金斯基征阳性； 颅内压增高征： 剧烈头痛、 ② 颅内压增高征 ： 剧烈头痛 、 喷射性呕 囟门饱满、 重者昏迷， 发生脑疝， 吐 、 囟门饱满 、 重者昏迷 ， 发生脑疝 ， 出现双瞳孔不等大、 对光反应迟钝、 出现双瞳孔不等大 、 对光反应迟钝 、 呼 吸衰竭； 吸衰竭； 惊厥； ③惊厥； ④ 部分患儿出现 Ⅱ 、 Ⅲ 、 VI、Ⅶ、Ⅷ 对 部分患儿出现Ⅱ VI、 颅神经受损或肢体瘫痪症状。 颅神经受损或肢体瘫痪症状。

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并发症及后遗症硬脑膜下积液 脑性低钠血症 脑室管膜炎 脑积水。 颅神经受损 癫痫，瘫痪、智力 低下

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新生儿脑膜炎表现： 新生儿脑膜炎表现： 体温可高可低、 拒食、 吐奶、 尖叫、 体温可高可低 、 拒食 、 吐奶 、 尖叫 、 凝 惊厥， 由于颅缝及囟门未闭， 视 、 惊厥 ， 由于颅缝及囟门未闭 ， 对颅 内高压有一定缓冲作用， 内高压有一定缓冲作用 ， 使颅内压增高 征及脑膜刺激征不典型。 征及脑膜刺激征不典型。

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六、实验室检查1、血象WBC升高，高达20 40× WBC升高，高达20 -40×109/L,分类 80% 80% 为中性粒细胞。

2、脑脊液检查(抗菌素应用前尽早采集) 、脑脊液检查(抗菌素应用前尽早采集)腰椎穿刺

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脑脊液(CSF)正常值 脑脊液(CSF)正常值外观 压力 细胞数 多为淋巴细胞) ( 多为淋巴细胞 ) 蛋白定性 pandy) ( pandy ) 蛋白定量 糖 氯化物 新生儿 儿童 婴儿 儿童 婴儿 儿童 新生儿 儿童 婴儿 儿童 清亮 290~ 290 ~ 780 pa 690~ 690 ~ 1960 pa 20× 0 ~ 20 × 106 / L 10× 0 ~ 10 × 106 / L 阴性 200~ 1200 mg / L 200 ~ < 400 mg / L 3.9~ 3.9 ~ 4.9 mmol / L 2.8~ 2.8 ~ 4.4 mmol / L 111~ 123 mmol / L 111 ~ 118118 - 128mmol / L

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2、脑脊液检查 脑脊液：CSF压力↑↑,外观混浊 CSF压力↑↑,外观混浊 WBC↑>1000× /L, WBC↑>1000×106/L, 分类以中性为主， Pr↑, Pr↑, > 1000mg/L 糖↓,<1.1mmol/L, <1.1mmol/L, 涂片可查到细菌。 CSF细菌培养是确定致 CSF细菌培养是确定致 病菌最可靠的方法。涂片

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3、其他检查：①血培养； ②皮肤瘀斑涂片； ③CSF特殊检查；抗原抗体检测 CSF特殊检查；抗原抗体检测 ④头颅CT ④头颅CT

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九、治疗原则(一)抗生素治疗1、选择抗生素原则早期足量 有效杀菌剂 易通过血脑屏障 疗程足

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2.病原菌未明确时的初始治疗 2.病原菌未明确时的初始治疗 选用氨

苄青霉素或氯霉素、氨苄青霉 素+青霉素 目前多主张选用第三代头孢菌素： 头孢三嗪(100mg/kg.d) 头孢三嗪(100mg/kg.d) 头孢噻肟 (200mg/kg.d) (200mg/kg.d)

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3.病原菌明确后的治疗： 3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药 病原菌明确后的治疗肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素疗程4 疗程4周

流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2 疗程2周

葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程3 疗程3-4周

大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素疗程4 疗程4周