2.10□新增被保险人姓名 性别：〇男 〇女 出生日期 年 月 日 国籍

证件类型：〇身份证 〇护照 工作单位 职业工种 （代码 ） 原因

通讯地址 邮编

注：请该被保险人同时填写《健康告知书》，并新增保险计划及受益人。

2.11□复效声明：1、被保险人已按要求填写健康告知书，并如实告知健康状况；

2、本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间；

3、本人认可一年期险种及已停售附加险不能同时恢复效力。

2.12 保单迁移

□保单迁出

□保单迁入

2.13□保单及相关

通知书补发迁出机构： 分公司 支公司 迁入机构： 分公司 支公司（迁入后） 固定电话（区号） — 移动电话 〇保险单〇其它通知书

〇 申请补发原因：〇丢失 〇损坏 〇未收到 补发保单声明：本次为本人第 次申请补发保单。原保单自补发之日起作废，日后因作废的保单发生的任何纠葛，由本人负全部责任。

申请解除合同原因：

〇险种不满意 〇服务不满意 〇经济状况不好 〇资金周转 〇其它

注：投保人签收保险合同十日内要求解除合同的，根据保险条款约定扣除相关费用后退还保险费。 2.14□解除合同〇撤单〇退保

2.15□家庭保单拆分 〇保单二： 投保人 被保险人 、

〇保单三： 投保人 被保险人 、

注：家庭保单拆分后的保单须满足家庭保单、个人寿险保单、健康险保单等的承保条件，家庭保单拆分后重新制

作的保单须交纳制单费。

2.16□补充告知补充告知对象：〇投保人 〇被保险人 补充告知原因：〇业务代表原因 〇个人原因 〇其他

注：被保险人须同时填写《健康告知书》。

2.17□减额缴清本人已详细阅读保险合同中减额缴清的条款约定及内容并同意泰康人寿保险股份有限公司关于选择减额缴清保险

后的相关的业务规则。

2.18□其它保全项目

若您申请办理的保全项目涉及财务收支，请填写该保全项目的收支方式：

□柜台办理（仅限客户亲至并符合财务规则）

□自动转账 〇投保人续期缴费账户 〇户名 开户银行 银行账号 声明：本人同意将以上账户作为本次保全申请与泰康人寿保险股份有限公司的收支账户。

若委托他人代办请填写以下内容：

委托人 （证件类型 证件号码 ）现委托 先生/女士（证件类变更事宜。本委托授权有效期为 天。（委托日期同本申请书的申请日期）

代办人与委托人关系：〇营销员 〇收费员 〇亲属 〇朋友

委托人签名： 代办人签名：

为维护您的权益，请勿在未经您填写的空白申请书上签名。签名前请再次核对新填写的内容，一经签字确认视为您同意对上述保单进行相应的变更处理。所有保险责任以合同所载为准，除由本公司经正式程序修改批准内容外，其它任何人口头及书面陈述、报告或合约，本公司无需负责。

变更申请反馈方式选择：〇不需回复 〇短信回复 〇邮件回复 〇邮寄批单 〇其他

工作人员填写：

受理人签章： 24小时客户服务电话：95522泰康在线：