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中国心血管病研究 2 O 9 O7年月第 5卷第 9期 C i s Ju a o a i a u r ei,et b r 0 7 V 1,o h ee o r l n n r o s l R v w S e e 2 0, o5 N . fC d v c a e p m . 9

.7 . 6 3

冠状动脉支架置入术后再狭窄与内皮功能关系的临床分析赖金川李杰孔宏舒燕心脏超声科(李春梅、邓燕)

程彪

陶剑虹

姜荣建

李春梅

邓燕

作者单位： 10 2成都市， 60 7四川省人民医院心内科 (赖金川、李杰、孔宏、舒燕、程彪、陶剑虹、姜荣建)

【要】目的观察血管内皮功能失调与冠心病支架置入术后再狭窄的关系。方法在支架术后 6摘 个月随访的患者中选择 1例再狭窄及 1例非狭窄病例，高分辨率超声检测两组患者肱动脉血流介导 1 5采用的内皮依赖性血管扩张百分比( M, F D)比较两组患者的内皮功能。结果两组基础肱动脉内径 ( ) D1差异无统计学意义，狭窄组的反应性充血时肱动脉内径 ( 2小于非再狭窄组[42￣ . ) m和 (.￣ . ) m,再 D) ( . 01 m 6 O 4 2 01 m 4 2一

35,= . 1,狭窄组的肱动脉内径变化绝对值 ( D)于非再狭窄组[02￣ . ) m和 (.￣ .1 . P 0 0]再 9 0 A小 (. 00 m 3 9 0 4 01 ) 3

in一 .,= . 9,窄组 F D低于非再狭窄组 (.￣ . n, 2 3 P O0]再狭 l 8 0 M 5 4 21 7 7和 8 8 28,一 .,= .1) MD与 .￣ . 27 P O03。F 4 0 0 -再狭窄的偏相关系数为 O 7 ( 00 ) . t .。结论冠状动脉支架置入术后再狭窄患者的内皮功能较非再狭窄患 4= 4者明显减退，血管内皮功能异常与支架置入术后的再狭窄有相关性。 【关键词】支架，窄；再狭内皮，管血

中图分类号

1 4 .文献标识码 1 14￣

A

文章编号

17— 3 12 0 )9 0 7 - 3 62 5 0 (0 70— 6 3 0

A o pa at ay i fe do hei lf nc in n ate s wih e tno i fe o o ar t n m pa a o cm r i an lsso n t la u to i p int t r se ss a tr c r n y se ti lnt

t n ve i

L i— h a,L i,KO n,e . i u n P o i ca P o l' Ho ptl h n d 1 0 2 h n AI n c u n I e J J NG Ho g t S c a rv n il e p es s i,C e g u 6 0 7,C i a 1 a h a

[ btat O jc v oea a ecr l o f no ea ds nt nwt rs ns frcrnr As c r] bet e T v ut t o e t no dt l y uco i e eo sae ooa i l eh ra i e h i l f i h t i t yse ti lna o M e h d 2 te t o un ewe tc rnay se tn r ii e n o 2 go p c od n o tn mpa tt n. i to s 6 pa nswh d r n o o r tni g we d vd d it ru s a c r i g t i o

h pe n e/ r be c n 1 ) fn s t et o s m n sa e t r d r. l p t n n e n t r ec (=1 )o a sne(= 5 o i—tn rs ns o t t epoe ue A l a et u d r et e s z 1 e e i6 h f r h c i s w u r o n ss e t f rc i r r o m da d d ao . eut T e b sl e v u ( 1 f rc i la u d a es n o aha aty f w— ei e l i R s l h ae n a e D )o baha ts s m b l e l t i tn s i l lat a tri o ru sso e odf rn e T ep socuin v u ( )a d aslt i ee h g re d mee n b t go p h w d n iee c . h otcls a e D2 n b o eda trc a e y ri h o l u m n

( D f r h r r i r tns r pw r s ae a o f o -et oi gop[4 6 01) m V A )o ba i ae e eo s o ee m l rh t s o nn r e s r ca t n s l y ig u l tn h e s n s u ( .￣ . m S 2 0

(.￣ . )m,= 35, O 0,O2± . ) m V ( .± . ) m,= 2 3 P O09 r pcvl] T e 4 2 01 r t一 . P= . 1 (. O0 m S O3 O1

m t一 .,= ., sete . 4 2a 9 0 3 9 4 1 8 0 e i y hpret i e r a a o ( M w sl e i r t oi g u o p r i a o nn r t oi g u ( .￣ e n da t r t n F D) a w r n e e s r p cm a d wt t t f o— e e s r p 5 4 c m e v ii o sn s o e hh sn s o 7 21 S .￣ .,一 .,= .1 ) ep r a cr l i ofc n o F D ad rs n s a 0 7 (= . V 4 28 2 0 P O0 3 . a i o e t n ce i t f M et oi W . 7 8 8 0 7 h T t l ao i f e n e s s 4 t 0 4 . o d s n T e ed t l yf c o a oeov u npt n t s n s o p e t to . ) C n ui h n o e a d s n t nW m r b i si a e t wh r t oi cm a d wh h s 0 o h i l u i s o i si ee s r i ei h u rse o i a e o ay tn i l a n.T r wa a c rea o ewe n n o ei y f n to d w t o t etn ss ftr c r n r se t mpa tto h e e o n i g o lt n b t e e d t la d su cin a i h l nr se o i. et n ss

[ e od] S n, s ns;n o eu v cl K yw rs t t r t o sE dt l m,a ua e s ee i h i s r

除常规药物治疗外，脉支架介入在冠心病治冠疗中的地位日益加强，但术后再狭窄一直是其应用

病之间有独立相关性 f】但与再狭窄的关系则不 6, 1是很清楚。研究拟通过比较冠脉支架置入术后再本狭窄患者与无再狭窄患者内皮功能的差异，讨血探管内皮功能异常与再狭窄之间的关系。 1对象与方法 11病例选择选自 2 0 . 0 5年 3月至 2 0 0 7年 1月

的瓶颈。尽管近年来药物涂层支架的使用使再狭窄的发生率由 3%￣ 0 0 4%降至 5 1卜】然而并未%~ 0,,

根本解决这一问题。龄、高吸烟、高脂血症及糖尿病等疾病因素和病变部位 (主干、降支、口处病左前开变)长病变 ( 1 m)管腔狭窄程度及残

余狭窄、> 0m、等是已知再狭窄的高危因素【s同时一些高危因 】,。

期间因胸痛在我院心内科再入院的支架术后患者。入选病例分为再狭窄组和对照组。再狭窄组的纳入

素也常伴随内皮功能的异常。内皮功能异常与冠心

标准为：①年龄为 4~ 0; 0 7岁②半年内在我科因冠

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.

6 4. 7

中国心血管病研究 2 0 07年 9月第 5卷第 9期

C i s o rd adoac G R v w,e tm e 0 7 1, o hn eJun o ri sl i e i Sle b r 0, . N . e fC v dr e, 2 5 9

心病行冠脉内药物涂层支架置入；病灶为单支病③

态下的基线图像，测量肱动脉前后内膜间的内径 ( 1。右上臂绑缚袖带测得收缩压，收缩压基础 D)在上再升高 5 l ( m g 013ka以上压 0mnHg 1 m H= .3 P)力持续约 5m n造成远端缺血， i,阻力血管通过自身

变；④本次复查冠状动脉造影显示原病变部位再狭窄 (窄>0狭 5%,包括支架内再狭窄和节段内再狭窄)⑤自愿。排除标准：;①有长期吸烟史；②伴有糖尿病；> 0的高龄患者；多支病变、③ 7岁④长病变及血管慢性闭塞再通者；⑤泵衰竭 Klp s1级及以 ii I l 1 上者；⑥严重肝、功能不全者。‘肾总共有 1例合乎条 1件的患者入选再狭窄组。另外随机选择 1作为对 5例照组。对照组的纳入标准除本次冠脉造影无再狭窄外，余同再狭窄组，除标准也同再狭窄组。其排再狭窄组男性 7例，女性 4例，平均年龄

调节机制扩张。袖带放气后，出现短时间的高速血流经过肱动脉 (反应性充血)以适应阻力血管的扩张。由于剪切力增加而引起肱动脉扩张。于放气后2m n时连续记录肱动脉纵向图像。 i

在测定过程中，在心电图 R波起点时相测量肱动脉同一部位舒张末期内径，每位受试者均测量

休息时 ( )反应性充血时 (2的肱动脉内径， D1及 D)连续测量 3个心动周期取均值。血流介导的内皮依

(1+ .);左前降支病变 5例，回旋支病变 6 . 43岁含 7左3例，冠病变 3例；中 8例置入进口雷帕霉素右其涂层支架 (

y h r美国 Jh sn& Jh sn C ri C pe, ono o no— ods

赖性血管扩张 (MD采用如下计算公式： F )F MD (=一/ x 0%%) D2 D1Dl l 0

公司 ) 3例置入国产雷帕霉素涂层支架 (i br,, Fr i e d上海微创)。对照组男性 9例，性 6例，均年龄女平 (84 58岁；灶为左前降支 6例， 5 .+ .)病回旋支 4例， 右冠 5例；中 1其 2例安置进口支架 (y h r, C p e) 3例

1统计学方法 . 3

统计学分析采用 S S 30软 P S 1.

件包。所有计数资料均用+表示，组间均数比较 j

采用独立样本 t验，检比较两组间构成比采用交叉列联表求值 (有理论频数<当 5时采用 Fse' i r h s确切概率法直接计算 P值)由 ss; ps自动进行方差齐性检验 (eee s et;有 P值均采用双侧检 Lvn’ s所 T )验 ( P 00 )取< .。另外， 5由于再狭窄与 F MD均受多因素影响，因而对两者的相关性分析采用偏相关 (at l or1 in分析。 P ra cr a o ) i e t 2结果肱动脉超声参数见表 1。表 1两组肱动脉内径超声测值比较抽)

安置国产支架 (ibr)两组上述特征及其他基线 Fr i。 e d资料如血脂、酐、肌血压水平及射血分数等差异均无

统计学意义。所有两组患者均于支架术后长期服用拜阿司匹林 10mgd及波力维 7 /。 0/ 5mgd

目前已知的影响内皮功能的危险因素同时也是再狭窄的高危因素，若不加以排除，入选再倘则狭窄组的可能均为高危患者，而对照组则正好相

反，而可能导致两组间方差不齐。为避免对结果从的干扰，本试验将上述危险因素纳入排除标准。 12方法 .所有患者均进行内皮功能测试，方法

采用高分辨率超声检测患者肱动脉血流介导的内皮依赖性血管扩张百分比 (MD。使用美国产 F%) G II 7型彩色多普勒超声诊断仪，头型号为 EV VD探 1, 0L频率 7 1 - 2MH。操作流程参考 C r t等[报 o ei 8 rt]道的肱动脉 F MD超声操作指南进行。注： D1为休息时的肱动脉基础内

径； 2为反应性充血时肱动脉内径 D

1 .操作流程 .1 2

患者于术前 4 6h停用咖啡、~

△ D为肱动脉内径变化绝对值 ( D D一 1 A= 2D )

茶、生素 C且禁烟。维女性患者要求非经期。术晨空腹，安静的空调房中进行， 2于在 0℃~ 5℃室温中 2至少平卧 1 n 0mi。另外，南要求患者于检查前停指止血管活性药物 4个半衰期以上，但本试验出于医学伦理上的考虑，仅要求患者于当天检查前停用。

结果显示，组基础肱动脉内径差异无统计学两意义，再狭窄组的反应性充血时肱动脉内径及肱动脉内径变化绝对值均小于非狭窄组并有统计学意义 (< .1, P 00 )再狭窄组 F MD低于非狭窄组并具有统计学意义 (.1 P 00 ) 00<< .。将患者性别、龄、 5年血

检查过程中患者仰卧，右前臂外展。探头垂直置于肘前凹上方 2c脉冲多普勒取样容积置于血管 m,中央，声束与血管方向夹角< 0,测量基础状态下 6o肱动脉内径，同步心电图记录以确定心动周期。 1 .内皮依赖性 F .2 2 MD的获得首先获取静息状

脂水平、变部位及支架类型作为控制变量进行偏病相关分析， M与再狭窄的相关系数为 04 (= FD .7 P 00 )两者具有相关性。 .4,3讨论从理论上推测，内皮功能异常应与支架术后再

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中国心血管病研究 20 07年 9月第 5卷第 9 C i s Ju a o a i acl R v w Spe b r 0 7 V L, o 期 h ee or lfC r o su r ei, t e 2 0,o 5N . n n dv a e e m 9

7 6 5.

狭窄有密切的相关性。这是因为再狭窄的主要机制包括血管损伤激活血小板和炎症细胞、部生长因局

4参考文献[]H le D,enM, o s J e a A a s -er l i 1 o s R Lo B M s W, t . nl i o 1 ya cn— m e 1 ysf ic u c me n山e S RI r: a d mie ra fa sr l s l a o to si I US ti a r n o z d ti o ioi l a l mu— e u i g se t e s s a sa d r se t

i a i ns t hih ik fr l tn t n v ru t a d t n n p t t i r o n e a s s

子和细胞因子释放、白细胞黏附、胞外基质增生、细 血管内膜和中层平滑肌细胞过度增生和移行。这在一

过程中，内皮损伤扮演了重要角色。损伤的内皮

c rn r etn ss ic lt n,00 1 9: 3— 4 . oo ayrse o i.Cru ai 2 4,0 6 4 6 O o

可以释放出内皮素一、血管紧张素Ⅱ以及生长因 l子，诱导或促进内膜增生和平滑肌细胞移行【9 1。另外，内皮细胞还可能通过分泌细胞因子、瘤坏死肿因子、附分子以及趋化因子而激活炎症反应这一黏途径诱导再狭窄发生【9 1。

[]M s W, o B P p aJ, . i l u - l i t t 2 oe J L n M,o m Je a S i s e t g s n s e t1 r m o un e sv r u t n a d se t n p te t t tn ss i a n t e c r— e s s sa d r t n s i a in s wi se o i n ai o o h v

n r rey N J Me 2 0 3 9: 3 5—1 2 . aya tr . En d,0 3,4 1 1 3 3

[] t eG El G,o A e a A pl e— ae, al x l 3 S n W, l S C x, . o m rbsd pc t e o i s D t 1 y i - aeuig tn i p t ns w t oo ay atr dsa e E s ltn se t n ai t ih c rn r rey ie .N n lJ e sMe 2 0 3 0: 21 23 d, 0 4, 5 2— 0.

介于直接检测冠状动脉的血管扩张反应属于损伤性操作，本研究采用目前应用广泛的通过超故声检测肱动脉反应性充血实验来评估内皮功能。因

[] m s A H y, od a e a Ci c, g g p i, d 4 L o P, oeA G e hr D, . l i a i r h a e t t 1 na n o a c n lp o e u a p e it r fa i g a h c r s e o i f rsr lmu—— r c d r l r d co so ngo r p i e t n s sa t io i s -‘ e e l tn t n mp a t t n i c m

p e a in s: v u t n fo u i g se t i l a i n o l x p te t a e a a i r m n o n l o t e a a cn - l tn se t v u t d t o te d m c r i lg h r p my i e u i g t n e a a e a r t r a l adoo y

为内皮功能异常是全身性的反应，以周围血管的所内皮功能异常可反映冠状动脉内皮功能的异常。

Pt等【的一个前瞻性队列研究证实了肱动 ai t】脉内皮细胞功能异常与裸支架置入冠状动脉术后再狭窄有相关性，提出将 F %作为一个临界 MD 7

h si ( E E R H)suy Cruai 2 0 19 16 - 30 opt R S A C l a td . i l o 0 4,0:3 6 17 . c t n,

[]M r d, or aE Wi sW, . l i d qa t t e 5 e ao N B e m , j e a Ci c a u i i c s n t 1 n an l n tv ac r n r go r p i p e it r o o n r e t n ss: c r— o a y a i g a h c r d co s f c r a y r s e o i a o o n o n

点，于此值则再狭窄概率增高。Wu等【】个低 l的一 0小样本回顾性观察，比较了再狭窄与非狭窄患者及健康人的肱动脉血流速度在充血前后的变化，也得出相似结论。

p rt ea ay i fo te b l o t—se tea aai l ss rm h al n-o tn r.JAm i C ri v n o Col ad—o,0, 8 6 - 5 . l 2 01 3: 45 6 2

[] a o J JSh n e 6 H l x P,cek c WH,a s e a Pons c a e f O— Z o G, . r o i v u r l t 1 g t l o Con r v s u a e d t ei d su c i n C r u ai n, 0 2, 0 a y a c lr n o h l l a y f n to . ic l t o 2 0 1 6: 6—5. 53 6 8

本研究严格来说也是一个回顾性观察，与前两

位作者的区别一是采用药物支架而非裸支架；次其是采用动脉内径变化而不是观察血流速度变化；三是病例入选时即排除了多个已知可引起内皮功能异常的危险因素。从本

研究的结果可以看出，再狭窄患者的血管反应性扩张功能明显低于对照组，也

[]Wi asyM, o c N, e e J, . h l i p c— 7 d k E G ke K a y F e a T ec n a i l a l n n t 1 ic m i lto s f n oh la d su cin J in o e d t ei l yf n t . Am C i o ol r il 2 0 4 Cado, 0 3, 2:1 4—11 0 19 6.

[] Cr t M, n e o J B n mn E,ta r h r r 8 o e i C A d r n T, ej i Je 1 rt s a .Ba i at ca l e yg i e i e o e u ta o n s s me to n o h la— e e d n u d ln s f r t lr s u d a e s n f e d t ei d p n e t h s l l w- d a e v s d l i n o h r c i a t y fo me it d a o i to ft e b a h a r r:a r p r o h a l e e o t ft e

证明了内皮功能异常与再狭窄有相关性。虽然本试验未设立健康人群作为对照，赵荣等i1丽文但 n和刘等【】为健康人的 F认 z MD(一般均> 4因而本研%) 1,

itr ain ra t iy ts o c .J nen to a e ci t ak fre Am i l v Col ril 2 0 3 Cado,0 2,9:2 7— 6 . 5 2 5

究非狭窄组的血管内皮功能也是低于正常的。 由于再狭窄是一个多因素参与的复杂的病理生理过程，因此试图单凭某一项指标来预测其是否必然发生是不现实的。定内皮功能的意义或许在测有助于对支架置入患者进行再狭窄的危险性分层。 那些危险因素越多，内皮功能越差，再狭窄的发则

[] a i P cr V, ei, .m a e o— e ie it n 9 Pt a e M l R e a I pi d w m d t d a o t G,s i f t 1 r f l a d lia d r s f r se o i n p te t n e g i g c r n r t n i n ik o e tn ss i ai n s u d r o n o a y se t m- o p a tto l a in.C r u ai n, 0 5, 1: 0 75 n ic l t o 2 0 1

17 - .

[O]wu T C e H, hn J e 1 m ard fram rate 1 C, hn Y C e W,ta.I pi oer eci e vh p r m a s r l t d o a e e t n ss f r o r n r se t g y ee i i e ae t l t r se o i at c o a y tn i . e n

Am r il 2 0 8 1 7 -1 7 . JCado, 0 0, 5: 0 1 0 6

生概率越高。针对这些高危险患者，许可以考虑或更加激进的治疗方案 (抗氧化剂治疗、汀类及如他A E治疗等) CI以进一步减少再狭窄率。 冠状动脉支架置入术后再狭窄患者的内皮功

[ 1赵荣，张丽 . 1]彩色多普勒超声检测长期吸烟者的肱动脉内皮功能 .中国超声诊断杂志，06 7 8— 7 2 0,:6 8 . [ 2刘丽文， 1]钱蕴秋，杨力军，超声评价冠心病患者血管内皮等.依赖性舒张功能 .超声评价冠心病患者血管内皮依赖性舒张功能，0 6 2:3 9 . 2 0,7 9— 5

能较非狭窄患者明显减退，血管内皮功能异常与支架置入术后的再狭窄有相关性。

(收稿日期：07 0— 9 20—5 0 )