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第十九章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drug一、概述 心律失常是临床常见病，表现为心动频 率和节律的异常。1. 类别：有缓慢型和快速型 缓慢型有窦性心动过缓(60次/分以下)、传导阻滞(心房、 房室、心室)等。 快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早 搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速(室上性、 室性)、心室纤维颤动等。1 2010-11-26

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2. 治疗措施：药物治疗、物理治疗(如体外压力 感受器刺激，或安装器械如起搏器)、 手术、介 入治疗(如射频消融)等。 3. 结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常； 现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根 治作用。

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二 心律失常的电生理基础

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( 一)正常电生理： 1. 心肌细胞的去极化和复极化： 动作电位(action potential,AP) 可分为5个时 相：0相、1相、2相、3相、4相。 0相至3相的时程称为动作电位时程(action potential duration,APD); 4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水 平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。4 2010-11-26

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2. 快反应和慢反应电活动： 快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜 内外电位差(负值较大),除极速率快，传 导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统 细胞等。 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位 小(负值较小),除极慢、传导也慢。主要 指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢 反应电活动。6 2010-11-26

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3、有效不应期：复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞 复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞 才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到 这以前的一段时间即为有效不应期(effective 这以前的一段时间即为有效不应期(effective refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效 period,ERP)。它反映钠通道恢复有效 开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的 开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的 长度变化相应，但程度有所不同。

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(二)异常心电理：1、冲动形成异常 分为自律性异常和触发活动二类 ⑴ 自律性增高：自律细胞4相自发性除极速率加快或 最大舒张电位变小(少负)或阈电位变大(下移) 均可使自律细胞兴奋到达阈电位的时间缩短，易于 兴奋，而使冲动形成增多而引起异常。 交感神经兴奋性增高、低血钾、心肌细胞受到机 械牵拉时，4相斜率增加，自律性增高。 心梗、心肌缺血缺氧、强心苷中毒等，9 2010-11-26

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⑵ 后除极和触发活动 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所 发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振 荡性波动，膜电位不

稳定，易致一连串异常 冲动发放。 触发活动 由后除所极导致的异常冲动的发放。

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早后除极 复极2相或3相中的触发活动，主 要是由Ca2+内流增多所致。APD过度延长易于发生如药物、低钾等易诱 发。以尖端扭转型心动过速常见。

晚后除极 复极4相中的触发活动为，主要 由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所 致。强心苷中毒常诱发之、细胞外高钙。

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2. 冲动传导障碍：⑴ 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单 向传导阻滞。 ⑵ 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回 到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播 的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表 现早搏；多次可表现心动过速(阵发性室上性、 室性等)。见图22-6。

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3、基因缺陷 Q-T间期延长综合症被认为由基因缺陷引起 的心肌复极化的异常。 4、离子靶点假说

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三 药物的电生理作用及分类(一)基本电生理：药物主要通过阻滞心肌胞膜 的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。 1、降低自律性 ① 减慢4相自动除极速率 抑制4相Na+或Ca+内 流 ② 增加最大舒张电位，促进4相K+外流15 2010-11-26

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2. 减少后除极和触发活动： ①减少早后除极：促进或加速复极可减 少早后除极；减少正内向电流或增加外 向电流以加大最大舒张电位。 ②减少晚后除极：减少胞内钙含量

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3、改变传导，减少折返激动。 ①加快传导，以取消单向传导阻滞，终 止折返激动。 ②减慢传导，变单向为双向阻滞，终止 折返激动。

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4. 影响不应期减少折返激动。 ①绝对延长ERP:延长APD、ERP,但 ERP延长更显著。 ②相对延长ERP:缩短APD、ERP,但 APD缩短更显著。 ③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。18 2010-11-26

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(二)药物分类： 四大类 Ⅰ类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为 ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类。ⅠA类 适度阻钠，对Vmax(0相去极化最大速率)中等抑制， 适度阻钠，对Vmax 约为30%,可减慢传导，延长复极。代表药有奎 约为30%,可减慢传导，延长复极。代表药有奎 尼丁、普鲁卡因胺。 ⅠB类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%,传导 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%,传导 略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯 妥英钠。 ⅠC类 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 明 重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、 普罗帕酮。19 2010-11-26

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Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药，代表药有 普萘洛尔等。 Ⅲ类：选择性延长复极的药，代表药有胺 碘酮等。 Ⅳ类：钙拮抗药，代表药有

维拉帕米、地 尔硫卓

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奎尼丁

Quinidine一种生物碱

1.适度阻滞Na+通道，降低0相上升速率、动作 1.适度阻滞Na 通道，降低0 电位振幅；减慢传导速度；绝对延长ERP; 电位振幅；减慢传导速度；绝对延长ERP; 降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。 兼有α 兼有α-、β-阻滞作用。 2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗 2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗 心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上 性和室性心动过速。21 2010-11-26