.

Word 资料

第一章呼吸系统疾病

第一节急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎

目的与要求：

【知识目标】

一、了解急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎是一种多发病、常见病，重威胁人民健康的疾病，如不加防治最终将导致肺动脉高压、急性肺心病、呼吸衰竭。

二、熟悉急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的发生和发展规律，各种致病因素尤其是吸烟在发病中的作用，了解急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的病理特征。

三、掌握急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的主要临床表现，临床分型和分期，诊断和鉴别诊断要点及防治法。

四、大致了解X线胸部检查、肺通气功能及痰脱落细胞，痰检查菌情况。

【能力目标】

一、通过这堂课的学习，对典型急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎能诊断明确，知道哪些情况下容易误诊，尽量避免。

二、知道咳嗽咳痰的特点，能与其它疾病导致本病的鉴别。

【情感态度目标】

通过急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎这一具有典型特征呼吸系统疾病的学习（狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多

.

呈自限性，但发生率较高。成人每年发生2～4次，儿童发生率更高，每年6～8次。全年皆可发病，冬春季较多？）来培养学生的好奇心和探索精神，对急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎并发各种重并发症的认识来激发学生的对患者的同情心，在今后走上工作岗位后，做到大医精诚、德艺双馨。

授课时间：2课时

教学手段：讲授法、ppt演示、病例分析、设问、讨论

教学容

一、课堂导入（讲述法）（5分钟）

上课前，先分享一个来自丁香园的案例：

57岁、女性、患者主诉：咳嗽、咳痰、高热、乏力2日。查体：神清、气稍促，心律95bpm，律齐，体温39.1 c, 血压110/70mmhg 。心肺听诊：两肺呼吸音粗，未及明显啰音。发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

请问患者为什么会咳嗽伴有胃纳差，这名患者到底得了什么病？

这位患者得的病就是我们这节课要学习的——急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎，是临床上比较常见的皮肤病，容易误诊又容易确诊。

首先我们来明确一下今天这节课的学习目标。掌握急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎概念、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎临床表现、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎诊断要点及鉴别诊断；熟悉急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎病因病机。

二、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的概述（板书、讲述、示图、古文引用）（10分钟）

所谓概念，就是对一种事物基本特点的概括，那么急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的基本特点是什么呢？作为临床最常见的呼吸系统疾病，急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎最基本的特点用一些关键词概括就是：咳嗽、咳痰、发热，恶寒，呼吸困难。里面包含了基本症状及传变特点。目前，临床上多认为本病是病毒或细菌等病原体感染所致的支气管黏膜炎症。是婴幼儿时期的常见病、多发病，往往继发于上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。本病多同时累及气管、支气管，故正确命名应为急性气管支气管炎。临床以咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征。

Word 资料

.

流行病学资料：好事之春秋，多发生于春秋两季。发病率达到13/1000每年 ;终身患病率15%左右;随年龄增大而呈显著上升，66%的患者大于50岁;5%患者并发重并发症。《亚当斯呼吸系统》里就提到1000个人活到85岁，半数人会有一次急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎发作，其中10人会发作两次。从大量数据可以看出1、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎发病率高2、年龄越大越容易患病3、免疫力越差越容易患病。

三、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的病因病机（板书、讲述、框架图、提问、讨论）（20分钟）

（一）中医病因病机（讲述法）（10分钟）

以脉络图展示急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎发病与脏腑和六淫的关系：本病多由外感引起，可相互转化。外感至脏腑功能失调，六淫从口鼻而入，或从皮毛，侵犯肺系，引发本病。

《医学三字经》言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

（二）西医发病机制（讲述、示图、设问、讨论）（10分钟）

成人在静息状态下，每天约有1万L的气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2（3亿～7。5亿肺泡）,呼吸系统的防御功能至关重要。由于大气污染、吸烟、工业的发展导致理化因子、生物因子的吸入以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病发病率日渐增多。

1、大气污染和吸烟的危害

2、吸入变应原增加

3、呼吸系统感染的病原学特点

呼吸系统感染是呼吸系统疾病的重要组成部分。病原诊断与耐药监测对于正确及合理用药具有重要意义国对医院获得性肺炎病原菌的调查发现革兰阴性杆菌占多数（>60%）以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）最多，其次是肠杆菌属、不 Word 资料

.

动杆菌恬、肺炎克雷白杆菌和变形杆菌等；产染色体1型酶（如诱导酶）及产超广谱酶（ESBLs）革兰阴性杆菌引起的院感染目前很受注意。而革兰阳性球菌仅约占20%，以金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）和凝固酶阴性葡萄球菌多见。社区获得性肺炎的病原体仍以革兰阳性球菌及流血嗜血杆菌为主，此外，还有军团菌、支原体、衣原体、病毒和非结核分枝杆菌等。免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系统感染，应重视特殊病原体如真菌、卡氏肺孢子虫、弓形虫、分枝杆菌和病毒等的检查。

4、社会人口老龄化

四、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的临床表现及病理变化过程（板书、讲述、视图、临床实例）（40分钟）

学习了病因病机，我们再来看下急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的临床表现：

（一）前驱症状（板书、讲述）（15分钟）

1、症状多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有急性咳嗽、咳痰、喘息或气促。

2、体征早期可无任异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。

（二）发病特点（板书、讲述、视图）（15分钟）

急性感染性支气管炎往往先有急性上呼吸道感染的症状：鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎出现的信号。开始时干咳无痰，但几小时或几天后出现少量黏痰，稍后出现较多的黏液或黏液脓性痰。明显的脓痰提示多重细菌感染。有些病人有烧灼样胸骨后痛，咳嗽时加重。在无并发症的重病例，发热38.3～38.8℃可持续3～5天。随后急性症状消失（尽管咳嗽可继续数）。持续发热提示合并肺炎。可发生继发于气道阻塞的呼吸困难。无合并症的急性支气管炎几乎无肺部体征。

Word 资料

.

急性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其围组织的急性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，重影响劳动力和健康。两者可能闻及散在的高音调或低音调干啰音，偶然在肺底部闻及捻发音或湿啰音。尤其在咳嗽后，常可闻及哮鸣音，持续存在的胸部局部体征提示支气管肺炎的发生。重并发症通常仅见于有基础急性呼吸道疾病的病人。这些病人的急性支气管炎可致重的血气异常（急性呼吸衰竭）。

（三）重并发症：(板书、讲述) （10分钟）

1、肺气肿：急性支气管炎反复发作，使支气管粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润及腺体分泌增多，且有支气管痉挛，引起呼吸道狭窄，产生通气障碍，使肺泡过度膨胀和充气，久之，又可导致肺组织弹力回缩性减退和容积增大，形成阻塞性肺气肿。全球医院网专家提醒：若急性支气管炎的发病因素持续存在，治疗不彻底，迁延不愈，加之呼吸道反复感染，使病情不断发展可并发肺气肿，甚至肺心病而危及生命，故应及早治疗。久治不愈者应定期去医院检查，以防并发阻塞性肺气肿。

2、肺不：多见于右肺中叶不，主要由于急性支气管炎反复发作引起。由于右肺中叶的支气管细长，且围又有了簇淋巴结，故很容易因肺部炎症后，引起淋巴结肿大而压迫支气管，造成不同程度的肺不。

3、支气管扩症：急性支气管炎时，由于支气管、肺脏的感染和支气管阻塞互相影响，进而导致支气管扩症。

4、呼吸衰竭：缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。

五、诊断要点(讲述、板书)（10分钟）

讲完了临床表现，把临床表现一些主要信息提取出来就是我们所说急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的诊断要点：咳嗽、咳痰或伴喘息为主症，累及气管、支气管，应为急性气管支气管炎。需排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据(如x线、呼吸功能等)亦可诊断。

六、鉴别诊断(讲述、板书)（15分钟）

1、流行性感冒：流行病学史，急骤起病，高热和肌肉酸痛等全身中毒性症状，病毒分离、血清学有助于鉴别。

2、支气管扩：咳吐脓痰，有腥臭味，前驱病史，影像学可资鉴别。

Word 资料

.

3、其他呼吸系统疾病：如肺结核、支原体肺炎、麻疹、百日咳、肺癌等。发病初期可有本病特征，但各自有不同特点，可资鉴别。

七、治疗(视图、讲述)（20分钟）

针对急、慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。

（一）急性发作期的治疗

1、控制感染视感染的主要致病菌和重程度或根据病原茵药敏选用抗生素。能单独应用窄谱抗中素府尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。

2、祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物。以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。

3、解痉、平喘常选用氨茶碱、特布他林(terbutaline，喘康速)等口服或用沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵)、异丙托溴铵（ipratropine，异丙托品）等吸入剂。若气道舒剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松20—40mg／d。

4、气雾疗法

（二）缓解期治疗加强锻炼，增强体质．提高免疫功能，气功亦有—定效果。加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。

（三）中医疗法本病的治疗以宣肺解表为主。风寒感冒治以辛温，风热感冒治以辛凉，暑湿感冒重在清暑解表。并根据兼证的不同，配合化痰、消食、镇惊等法。

1、辩证选

风寒束表

治法：辛温解表。

药：荆防败毒散加减。荆芥、淡豆豉、前各10g，柴、羌活、独活各6g，桔梗、甘草各3g。发热恶寒轻者去羌活、独活；头痛加白芷；咳嗽重加杏仁、百部。

风热犯表

治法：辛凉解表。

药：银翘散加减。银花、连翘、荆芥各1Og，牛蒡子、桔梗各6g，薄荷、甘草各

3g。咽痛加射干、青黛；发热明显加生膏；伴咳嗽加桑叶、杏仁、前。 3.暑湿袭表

治法：清暑解表。

药：新加香薷饮加减。香薷、银花、连翘各12g，扁豆、藿香、厚朴各9g，甘草各

6g。热重心烦加炒栀子、淡豆豉；偏湿重加佩兰、滑；呕逆加竹茹、半夏。

2、专验

1）清热丹：银花90g，蔓荆子6g，薄荷20g，法半夏30g，生膏150g，橘红60g，浮萍30g，生地90g，天竺黄60g，杏仁60g，大黄90g，杭菊90g。上药研细末，兑冰片3g，炼蜜为丸。每丸3g。适用于风热感冒。

Word 资料

.

2）荆防葱豉汤：荆芥6g，防风3g，叶6g，羌活3g，白芷3g，淡豆豉6g，薄荷

3g，黄芩6g，淡竹叶5g，葱白2节。水煎服。每日1剂，频服。适用于风寒感冒。3）柴菊清热汤：柴12g，黄芩12g，野菊花12g，连翘9g，桔梗9g，百部9g，生甘草9g。水煎服。每日1剂。适用于属风热者。

4）退热灵：水牛角30g，黄连6g，栀子6g，滑6g。共研细末。日服3次。适用于外感风热者。

5）清宣饮：菊花6～9g，桑叶6～9g，芦根15～30g。水煎。每日1剂，分3次服。适用于风热感冒轻证。1.拔火罐：风寒感冒时可在大椎穴、太阳穴、印堂穴处拔火罐。每日1次，每次10分钟。

3、其它疗法

1）药浴：银花20g，薄荷15g。加水煎至80ml药液，加入乙醇15ml。擦浴曲池、大椎、风池、风府穴及腋下。每次擦浴20分钟，每日1～2次。治疗外感高热。

2）灌肠：银花20g，青蒿10g，柴10g，生膏10g，板蓝根15g，桔梗10g。每日1剂，水煎2次。药温36～37℃，保留灌肠20～30分钟，每日2次。

八、课堂小结（讲述）（10分钟）

今天这节课的容就讲到这里了，现在我们来共同回顾一下今天这节课学习的容，第一个容就是什么是急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎，我们要抓关键词：咳嗽、咳痰、发热恶寒、呼吸困难、胸痛。二、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的病因病机，中医主要与肺脾肾相关，西医主要认为是病毒、感染、植物神经功能紊乱、免疫力下降等原因引起。三、临床表现包括四个面：1、前驱症状，前驱症状期间要注意与其他疾病区别、小心误诊；2、发病特点、多急性起病、迁延不愈后转归为急性3、重的并发症4、病程与转归，治疗及时，体质较好基础疾病少，则预后一般较好。

七、思考题（10分钟）

最后我给大家留3个思考题，课后请同学们查阅资料，思考一下，下节课我们再来共同探讨。

1、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎是否具有传染性？

2、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎一般病程为7天，是否就不需要治疗？

3、治疗急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎的一首名“三拗汤”，出自《太平惠民和剂局》，请同学们查阅文献预习此的组成及组机理。

Word 资料

. 板书设计与课件

Word 资料

. Word 资料