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编号：

企业名称：

法定代表人：

企业注册地址：

邮政编码：

联系电话：

传真：

电子邮件：

联系人：

企业生产地址：

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填表日期：2012 年3 月19 日

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表1 企业情况介绍

日

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备注：附厂区大门彩色图片

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表2 主要生产设备清单

填表日期：年月日

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备注：附生产现场设备彩色图片

表3 主要产品目录

填表日期：年月日

注：1.执行企业标准的产品，应提交经当地技术监督部门备案的企业标准

2、生产方式包括干混、喷雾干燥、发酵、酶解及化学合成等

3、产品名称应该含有已经合作或尚未合作的公司重点产品目录

4、检测方式指出厂检验指标是自检还是委托检测，如出厂检测指标检测方式不同请分别列出，企业委托检验请提供委托检验协议。

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表4 主要检验仪器设备

填表日期：年月日

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表5 企业主要管理技术人员和获证特有工种人员名单

备注：1、主要管理人员重点包括；技术研发人员、质量管理人员、生产管理人员及总经理等

2、附相应证明材料

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附件（复印件）

1、营业执照

2、税务登记证

3、组织机构代码证

4、其他相应许可证（如属食品行业应提供食品行业许可证，属动物源性产品应提供动物源性产品许可证等）

5、兽药企业须提供GMP证书

6、合作产品出厂指标检测方法