脑血管疾病的诊断与治疗 荆州市中心医院神经内科 张祥海

1.概述:

由各种血管源性疾病所引起的脑部疾病称之为脑血管病(cerebrobascular disease,CVD)。血管源性病因可概括为两大类：

1.1心血管系统和其它系统及器官的病损，累及脑部血管和循环功能。导致或半发供应脑部血管的狭窄、闭塞,使局部缺血-即缺血性脑血管病,或因血管病损破裂而出血-即出血性脑血管病。

1.2颅内血管本身发育异常.创伤.肿瘤

脑血管病常分为急性和慢性两种:急性血管病是突然起病的脑血液循环障碍,称为脑血管意外-即脑卒中或中风。慢性脑血管病是指脑部因慢性血供不足，而致脑代谢障碍和功能衰退。症状隐袭，逐渐进展，如脑动脉硬化症、血管性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger）。

脑血管病常用术语：

①发病时间：指出现卒中症状或体征的时间，既为病人最后尚正常的时间，精确到小时。

②可逆性缺血性神经功能缺损，发病后症状逐渐好转，在3周内症状完全消失。

③完全性卒中：发病后6小时内症状达高峰，症状持续一段时间不变。 ④进展性卒中：发病后24小时症状仍不断加重

⑤卒中的一级预防：是研究脑血管病各种危险因素的发生机制和防治措施，使之减少发病和延迟发病。

⑥卒中的二级预防：是指发生一次或多次脑血管意外之后预防卒中再次复发。

2.脑血液循环的解剖及生理

2.1 脑的血液供应：来自于二个系统即颈动脉系统和椎—基底动脉系统。颈动脉系统供应大脑半球前3/5部分的血液，大脑半球后2/5部分由椎—基底动脉系统供血。

2.1.1颈动脉系统:颈总动脉分成颈内和颈外动脉二组。颈内动脉主要分支为：大脑前动脉—供应整个额叶、顶叶内侧面以及额顶叶上外侧凸面。其病变主要表现为病损对侧肢体瘫痪，以小腿及足部为著。可伴感觉障碍，腱反射活跃，锥体征阳性，常可见精神改变，失用症、视觉、嗅觉障碍等。另一分支为大脑中动脉—供应内囊和基底节区及除额极和枕叶外的整个大脑半球的外侧面。病变时表现为病灶对侧三偏症（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），在优势侧伴失语，非优势侧失用、失认、体象障碍等。

2.1.2椎—基底动脉系统

主要分支为大脑后动脉—供应大脑半球后部包括枕叶、距状裂视觉中枢、颞叶底部、内囊后支。病损时出现对侧同向偏盲、失写、失读、失认、感觉减退、动眼神经麻痹、小脑共济失调，偏身舞动症，基底动脉阻塞可致皮层盲。

椎—基底动脉系沿途分支分布于延髓、桥脑、中脑、小脑等部供血、病损时出现相应部位的神经功能缺损。

2.2脑血液循环生理

脑是人体重要器官之一，是最高神经中枢所在，平均重量约1400克，占体重2%~3%，但供血需占心排出量的20%。由此可见，脑需要丰富的血液供应。

脑组织几乎没氧和糖储备，全靠血液供应，故一旦中断供血，便会导致氧的缺乏，造成脑功能障碍和脑组织破坏。脑供血停止6—8秒钟后，脑电消失，30秒钟后，神经细胞代谢紊乱，2分钟后代谢停止，5分钟后神经细胞开始死亡，皮质开始永久性损害，正常情况下，脑血流量为54—65ml/min/100g，全脑为500-1000ml/min/1400g 。脑缺血时，不仅造成缺氧，且供应脑组织代谢所必需的糖、酶以及其它神经体液中的营养物质也全部缺乏。所以，脑缺血比脑缺氧引起的脑功能障碍更严重。

正常情况下，为保证脑部供血量的恒定，脑血流量受种种生理因素的调节，如心排血量、血压、血管壁的弹性、血氧分压、二氧化碳分压、交感神经等；此外还受血液中各种有形成分，血液粘度、体温变化等影响。

以上情况充分说明脑血液循环的重要性。如脑血液供应减少或中断（减少至正常50%时），首先引起细胞膜去极化，细胞内Na+，游离脂肪酸增加，从而刺激钙自线粒体释放。再则由于ATP缺乏，钙由内质网中释放，造成细胞内Ca+超载，使线粒体异常得不到恢复，导致细胞不可逆损害，并兴奋磷酸酶A2，促使细胞内的磷酶水解，释放花生四烯酸，进而转变为前列腺素、白三烯及前列环素，进一步损害细胞膜，导致一系列的继发性病理改变。因此，对急性脑血管病必须争分夺秒地进行抢救，以减少脑的损害和造成永久性残废

3.脑血管疾病的病因

3.1病因：很多，凡能导致脑血液供应发生障碍无论是解剖上的损害或生理性障碍，都会引起脑局部的或全脑的功能障碍或结构的破坏，导致各种不同的脑血管病。

3.1.1血管壁病变：动脉粥样硬化、动脉炎、动脉瘤、血管畸形、外伤和物理因

素等。

3.1.2血液成分改变：贫血、PC增多或减少、RBC增多症、脱水、高血脂症、凝血障碍、巨球蛋白血症、妊娠、产后、手术后、口服避孕药等，均可致血液成分改变。

3.1.3血液动力学变化：高血压、低血压、心脏病及心功能障碍，特别是冠心病、心律失常、房颤、传导阻滞、心衰等，均为常见病因。

3.1.4其他：包括代谢障碍如糖尿病、尿毒症、感染、中毒、外伤、缺氧、肿瘤、药物应用不当等。

总之，无论何种病因引起的脑血管病，也无论是出血性或缺血性脑血管病，颅内血管或颅外血管疾病引起的脑血管病，其发病机理和病因均有共同之处。

3.2目前分类意见尚不完全统一，有WHO脑血管分类编码，中华神经内外科协会脑血管病分类（1995年），但临床实际工作中常分为出血性卒中和缺血性卒中，并根据病程分为急性脑血管病

(短暂性发作、持久性发作)和慢性脑血管病。

中华神经内外科协会脑血管病分类（1995年）分类如下：

短暂性脑缺血、脑卒中（SAH、脑出血、脑梗塞）、椎－基底动脉供血不足、脑血管性痴呆、高血压性脑病、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎、其他动脉疾病（脑动脉盗血综合征、异常血管网症等）、颅内静脉、静脉窦血栓形成、颅外段A―V疾病（狭窄、闭塞、扭曲、动脉瘤等）。（本分类删除了脑供血不足、脑A硬化症、混合性卒中暂未列入）。

4.各类脑血管病诊断要点

4.1缺血性脑血管病

4.1.1短暂性脑缺血发作（transientischemic attack TIA）：为短暂可逆、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1－2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱发作。可表现为颅内动脉系统和(或)椎－基底动脉系统的症状和体征。每次发作持续时间通常在数分钟至一小时，症状和体征应在24小时内完全消失。

4.1.2脑血栓形成（cerebral thrombosis）

常于安静状态下发病。多数无明显头痛和呕吐。发病可较缓慢，多逐渐进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

一般发病后1意识清楚或轻度障碍。

有颈内动脉系统或（或）椎－基底动脉系统症状和体征。腰穿CSF一般不含血。

多普勒定向超声检查可以帮助诊断脑中线结构是否移位，对判断脑梗塞并脑水肿有一定价值。

鉴别诊断困难时，作头CT或MRI，可见相应脑质内的梗塞灶。

4.1.3脑栓塞（cerebral embolism）

多为急骤发病

多数无前驱症状

一般意识清楚或短暂意识障碍

有颈动脉和（或）椎－基底动脉的症状和体征

CSF一般不含和血，若有RBC可考虑出血性脑梗塞

栓子的来源可分为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症候。

头CT或MRI可见梗塞灶

4.1.4腔隙性梗塞（iacunar infarction）

多由高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病

多无意识障碍

CSF无RBC

临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中，纯运动性偏瘫，共济失调性轻偏瘫，构音不全－手笨拙综合征，感觉运动性卒中等。

头CT或MRI可明确诊断

4.2出血性脑血管病

4.2.1脑出血（cerebral heamorrhage）

常于体力活动或情绪激动时发病

反复呕吐、头痛和血压升高

病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状

多有高血压病史

CSF多含RBC、压力↑（20%±可不含血）

脑超声波检查多有中线波移位

头CT、MRI可确诊

4.2.2蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）

发病急骤

常伴剧烈头痛、呕吐

一般意识清楚或有障碍、可伴有精神症状

多有脑膜刺激征，少数可伴颅神经及轻偏瘫等局灶体征

CSF呈均匀血性

脑血管造影可明确病因

头CT、MRI可确诊

4.3高血压脑病（hypertensive encephalopathy）

有高血压病史，发病时常有明显血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征5.急性脑血管病的治疗

5.1缺血性脑血管病的治疗

5.1.1治疗原则

促进缺血区的血液供应，保护缺血性半暗带、尽早终止脑梗塞的进展。 预防和及时治疗脑水肿

降低脑代谢、增加氧的利用和供应，避免发烧、高血糖等情况。

预防治疗合并症

5.1.2具体用药

5.1.2.1溶栓治疗：治疗时间为病后3－6小时

尿激酶、降纤酶等

防止出血性梗塞

5.1.2.2抗凝和抗血小板药治疗

肝素：12500u+5%G.S1000ml，20滴/分，静滴1－2天，要求凝血酶元时间保持为正常的2－2.5倍，注意皮肤粘膜出血，但对其疗效已提出质凝。

口服维持抗凝治疗：双香豆素300g/天，抗凝片8mg/天。

阿斯匹林口服：急性期200－300mg/天，连续2周，后改为每日总量50－100mg，长期服用，预防复发。

奥扎格雷钠已被循证医学证实为有效的抗血小板治疗药，80－160mg/天，连用14天（不同APC合用）。

钙通道拮抗剂：能阻止细胞内Ca2+超载，解除血管痉挛、增加脑血流量、改善微循环：尼莫地平类、西比灵等。

胞二磷碱：具有稳定细胞膜的作用及促醒作用：0.5－0.75mg/天，静滴7－14天。

5.1.2.4自由基清除剂：VitE、甘露醇、谷光甘肽、脑复康。

5.1.2.5脑细胞活化剂：多肽类（脑蛋白水解物等）、吡拉西坦、茴拉西坦。

5.1.2.6外科治疗和介入性治疗：动脉内膜剥离术、血管内支架置入+溶栓治疗

5.1.2.7康复治疗：药物、体疗、理疗。早期、系统、规范、个体化康复治疗应予以高度重视。

5.2急性出血性脑血管病的治疗

5.2.1治疗原则

阻止继续出血，防止再发

降低颅内村，维护生命中枢

防治并发症，促进康复

5.2.2具体治疗

一般处理：静卧4周， 给氧、保持气道通畅

脱水利尿：甘露醇、速尿、β－七叶皂甙、盐水甘油、白蛋白等。

止血剂的使用：SAH、脑室出血、可使用6－EACA 8－12g/天×3周，或久威弘丰0.4静注，每日2次连用3周。

水、盐、能量供给等支持治疗

脑细胞活化剂，病后7－10天开始

对症处理：如有消化道出血、肾功能不良、感染、心功能不全、降血压、降温、镇静、止痉等。

外科治疗：锥颅术、外科血肿清除术

康复治疗：功能训练、体疗、理疗、药疗

6几点供参考的临床经验

6.1有以下症状及体征者多为脑梗塞

睡眠醒后出现偏瘫、肢体麻麻木

在发烧、呕吐、腹泻后出现神经功能缺失

年龄>70岁发病，且无明显高血压者

上、下肢体瘫痪程度明显不一致

无明显意识障碍，无病理征者

6.2伴以下症状及体征者多为出血性卒中

劳累、紧张、激动、兴奋、恶梦中发病

伴双眼凝视、强迫头位

发病时有高血压、头痛、呕吐

有明显病理征及意识障碍者

有颈强及布克征阳性者

眼底出血或视乳头水肿

6.3脑卒中治疗应注意的几个问题

降血压治疗：高血压性脑出血病人，血压<180/100mmHg,脑梗死血压

<200/100mmHg，暂缓降血压，脑梗死急性期（发病2周内）不使用扩管治疗

禁止使用高渗糖尤其是脑梗死患者

预防使用阿斯匹林50－100mg/天，可使缺血性中风复发率降低

激素治疗一般不主张在中风者中使用，有动脉硬化、高血压、糖尿病、消化性或应激性溃疡、高龄患者、肾功能不全均为禁用。

TIA患者应按脑梗塞正规治疗，并预防使用阿斯匹林及随访。

溶栓治疗应严格掌握适应症及禁忌症

附：脑血管病预防问题

1、确诊高血压者（140－159/90-99mmHg）应行规范化的抗高血压治疗，避免不规则用药，血压剧烈波动。对正常偏高血压者（130-139/85-80mmHg）应定期随访。

2、确诊或拟诊TIA者应注意重点干预和随访治疗。

3、有糖尿病、冠心病、高血压心脏病均应专科治疗监测。

4、血脂监测、总胆固醇、甘油三酯增高、高密度脂蛋白胆固醇或过低，均为卒中的危险因素，应予治疗。

5、戒除吸烟、相互酗酒习惯。

6、饮食不宜过饱、过咸、过腻、多食蔬菜水果。

7、提倡体力活动及锻炼，减少体质超重或肥胖。

8、有多种危险因素并存时，应劝其随诊，忌激动、暴怒、便秘、突然用力、负重、发烧、呕吐地、腹泻等，以免诱发卒中。

市中心医院神经内科简介

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