附件2：

备案号：

江苏省药品生产企业药品委托检验

备 案 表

申报单位： （公章）

申报日期：

委托企业名称 联系人 药品生产许可证 编号 药品 GMP 认证范围 委托检验品种 委托检验 项目(仪器) 受托单位 名称 委托检验 原因 检验依据 生产的成品 名称 联系方式 药品 GMP 证书编号

委托检验期限

年

月至

年

月

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企业承诺1、所有备案资料真实有效，有据可查，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 所有备案资料真实有效，有据可查，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 本公司将严格按照国家局的有关要求进行委托检验 确保受托方的检验行为、 进行委托检验， 2、本公司将严格按照国家局的有关要求进行委托检验，确保受托方的检验行为、规章 关于药品检验的要求， 制度以及记录台账等符合新修订的药品 GMP 关于药品检验的要求，保证委托检验的可靠性 和溯源性。 和溯源性。 我公司自觉遵守国家法律法规规章和有关规定，确保产品的质量安全。 3、我公司自觉遵守国家法律法规规章和有关规定，确保产品的质量安全。 申请人(或委托代理人)签名： (企业盖章) 日期： 年 月 日

省辖市食品药 品监督管理局 监管意见 年 (公章) 月 日

省食品药品监 督管理局备案 意见 年 (公章) 月 日

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备注

填表说明：1、本备案表一式四份，经省局签署意见的备案表返回省辖市、县(市、区)食品 药品监督管理局和企业各一份留存。 2、委托检验备案号由省局填写，编号规则为各市名称第一个字母(大写)+年份+ 流水号(3 位)组成。 3、委托代表人签署企业承诺时，应出具由企业法定代表人签署的有效委托书。 4、委托品种较多时，可续表，其它确需委托的特殊情况需在备注栏说明原因。本 备案表需同时递交电子版。 5、企业需对备案表加盖骑缝章。

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