心脑血管疾病监测随访制度社区责任医生负责组织实施社区心脑血管患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。

1、掌握社区心脑血管疾病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区心脑血管疾病防治的实施计划；

2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供心脑血管危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握心脑血管防治知识，转变防治的态度和形成良好的行为习惯；

3、建立心脑血管疾病患者管理信息库，对心脑血管疾病患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；

4、对心脑血管疾病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；

5、督促心脑血管疾病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；

6、早期发现心脑血管疾病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；

8、对社区心脑血管疾病防治工作进行质量控制和效果评价。