内部资料注意保存事故（事件）通报2015 年第 3 期 总第 47 期 2015 年 4 月 3 日中国南方电网公司安全监管部签发： 何朝阳广东电网公司潮州供电局 “3.25” 外施工单位人身死亡事故通报2015 年 3 月 25 日，广东电网公司潮州供电局所属潮安 供电局（县局）在 110kV 鹳巢站 10kV 金石 I 线龙下支线新 建配网工程中，发生一起外施工单位人员一般人身死亡事 故，造成 2 人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条 例》 （国务院第 493 号令）和《中国南方电网有限责任公司 电力事故事件调查规程》规定，该事故已调查完毕，广东电 网公司已向公司“说清楚” 。现将事故通报如下： 一、基本情况 （一）线路情况-1-

10kV 金石Ⅰ线龙下支线为 LGJ-120 型架空裸导线， 长 2.7 公里，2000 年 4 月投运。该导线最大允许载流量 300A，2012 年正常方式下最大电流达 294A， 且线路位于潮汕公路主干道 旁，交通繁忙，沿线商户较多，环境复杂，存在安全隐患， 计划 2014 年进行改造。 （二）工程概况 10kV 金石 I 线龙下支线改建工程是潮州潮安供电局 2014 年新建配网工程 （基建管理项目， 编码： 035151WN20130061） 。 新立项工程包含： 新架设 JKLGYJ-240 架空绝缘导线 3×2430 米，敷设 YJV22-3×300 电缆 60 米，更换 6 根、新立 8 根电 杆，总投资 62.25 万元。根据广东电网公司《关于下达公司 2014 年固定资产投资调整计划的通知》 （广电计〔2014〕225 号） ，按里程碑进度，该项目计划于 2015 年 3 月 30 日投产。 该项目建设单位为潮州潮安供电局，由潮州电力设计室 设计，蕉岭源源电力实业有限公司（以下简称“源源公司” ） 施工，广东创成建设监理咨询有限公司汕头分公司监理。 二、事故经过 2015 年 2 月 6 日， 源源公司向潮安供电局金石供电所提 出申请， 拟在 3 月 25 日 8 时 30 分至 16 时 30 分停电对 10kV 金石 I 线龙下支线进行停电施工，计划得到批准。 3 月 24 日， 金石供电所副所长潘泽彬 （施工方案审批人） 组织运维班人员、施工负责人、监理人员到现场施工勘查。 召开施工协调会后，运维班班长林丰灿对施工工作负责人林 炳顺进行书面安全技术交底。15 时 31 分，运维班副班长辜 若佳签收了源源公司办理的配电线路第一种工作票，工作任-2-

务为： 更换 110kV 鹳巢站 10kV 金石 I 线龙下支线#1 塔至#20 杆架空导线；更换及增补 110kV 鹳巢站 10kV 金石 I 线龙下 支线#20 杆至#41 杆部分电杆。 3 月 25 日 8 时 0 分，金石供电所运维班（共 10 人）召 开班前会，对当天工作进行分工，班长林丰灿、辜若佳、林 树育、潘桂桐等 4 人和副班长李斌、许晰钿、沈艺桐、黄文 杰等 4 人分别负责执行 10kV 金石 I 线龙下支线停电操作和 台区停电操作。蔡美玲、陈恒等 2 人在供电所接听客服电话 和配变运行数据实时监测。与此同时，施工负责人林炳顺召 开站班会，对工作班 27 名成员进行安全技术交底。随后， 放线指挥员詹国义对工作进行分工，邱仙金、郭伟和等 6 人 负责#1 至#8 塔横担、金具和绝缘子更换；曾建平、王建等 17 人负责#8 至#19 塔横担、金具和绝缘子更换，林炼成、唐 成喜负责放线盘工作和地面配合工作。 8 时 34 分，林丰灿在执行完 10kV 金石 I 线#13 杆 13T1 开关后段线路由运行转检修的倒闸操作任务并汇报调度后， 线路运维班辜若佳发现施工单位的作业人员不足，达不到工 作票要求的 53 人，询问工作负责人林炳顺了解到施工队当 天只能完成 #1-#19 塔导线更换工作，就同意了作业内容缩 减，停电操作只到#21 杆（至＃41 杆的后段未操作） 。随后， 詹国义临时叫来许若顺（死者） 、徐春标（死者）参加作业， 2 人未参加现场安全交底。 约 8 时 53 分左右， 金石供电所安全员张哲纯到达现场进 行现场安全监督，潮安供电局业主项目部金石分部安全质量 工程师林英伟（金石供电所规划员）在现场协助施工安全质-3-

量管理。运维班林丰灿、辜若佳、林树育等 3 人在#1 塔与#2 杆维持交通秩序，李斌、许晰钿、沈艺桐在#19 塔附近维持 交通秩序，潘桂桐在#4 至#5 杆监督施工人员拆导线作业， 黄文杰在#15 杆附近维持交通秩序并向商铺人员解释施工影 响。监理公司吴达贤、方梓楷、秦华东和蔡炀等 4 人、潮安 供电局计建部安全管理助理专责陈楚德等在现场进行管控。 9 时 0 分， 辜若佳对工作负责人林炳顺进行交底和许可开工， 林炳顺对作业班组简单交代了停电范围。 9 时 15 分，施工单位根据工作票“应装设的地线”措施 要求，在工作地段分别验电并装设了 8 组临时接地线，并根 据工作量减少调整安全措施，在#21 杆电源侧自行增加装设 1 组接地线。图 1 临时接地线安装示意图工作开始后，施工单位多组人员同时上杆更换横担、绝 缘子和挂滑轮，分别在#1 塔和#19 塔放置新线盘，采用旧线 牵引新线的方法，按#1 至#8 塔、#8 至#19 塔两段分别更换 导线，1 台绞磨机放置在#8 塔旁进行#1 至#8 塔导线牵引。 约 9 时 30 分， 许若顺登上#18 杆作业， 更换#18 杆横担、 绝缘子和挂滑轮，徐春标在杆下配合。 约 9 时 40 分， 放线指挥员詹国义在没有同任何人协商的 情况下，安排临时租用运输线盘的铲车（叉车）到#8 塔，准-4-

备利用铲车牵引更换#8 塔至#19 塔的导线，以便#1 塔至#8 塔、#8 塔至#19 塔两段导线可同时作业进行更换，以加快施 工进度。施工人员罗源中协助把牵引导线捆绑到铲车上。 约 9 时 50 多分， 施工人员完成了#1 塔-#8 塔横担、 绝缘 子更换和滑轮挂装工作，放线指挥员詹国义遂指挥启动绞磨 机，牵引更换#1 塔至#8 塔导线。图 2 现场施工示意图10 时 0 分，施工人员张振新在#19 塔靠小号侧完成了新 旧导线驳接头制作。此时，#8 塔至#19 塔段的横担、绝缘子 更换和滑轮挂装工作除#18 杆外均已完成。 为加快施工进度， 詹国义遂指挥徐春标登杆协助#18 杆上的许若顺，进行最后 的横担安装。至事发前，#18 杆上已安装杆顶帽和 B 相绝缘 子，滑轮已挂在杆顶帽抱箍螺栓处，A、C 相旧横担已拆除。 约 10 时 10 分，詹国义（位于#18 杆至#19 塔间）通过 对讲机向铲车司机陈树南 （位置#8 塔小号侧） 下令开车牵引， 随即新旧导线驳接头快速（据测算，使用铲车牵引导线的速 度约为 75-100 米/分，远远大于使用绞磨放线最大速度 12 米/分）到达#18 杆滑轮（滑轮距驳接头始发位置仅 50 米） ，-5-

发生卡阻，随即＃ 18 杆从根部发生折断并向小号侧倾倒落 地。杆上 2 名作业人员许若顺、徐春标随杆倒下。现场人员 立即施救并拨打 120 电话。10 时 31 分，120 救护车到达现 场，11 时 30 分送至潮州市人民医院抢救，13 时 10 分许若 顺、徐春标经抢救无效死亡。图3断杆的事故现场三、事故原因 （一）直接原因 新旧导线驳接头通过电杆上滑轮时出现卡阻，放线指挥 员未及时发现卡阻情况和迅速下令牵引导线的铲车停车，铲 车牵引力致使电杆瞬间受到的横向应力过大而从根部折断 倾倒，2 名杆上作业人员随杆坠落和打击，造成人员伤亡。 （二）间接原因 （1）放线指挥员无资质作业，为赶进度违章指挥、组 织野蛮施工，不履行放线指挥职责。放线指挥员詹国义无进 场作业证，未进行两种人考试，根本不具备现场工作负责人 的资格。但实际上却行使了现场负责人的相关职责，包括施 工人员的分工安排、 施工作业的组织指挥， 以及为了抢时间、-6-

赶进度，擅自安排未经现场安全交底的人员参加工作，擅自 使用铲车，且未按照标准的牵引速度牵引#8 塔至#19 塔之间 的新旧导线。同时，詹国义未认真履行放线指挥的职责，导 线牵引开始后注意力不集中，未密切跟踪新旧导线驳接头的 移动情况，未及时下令制动铲车，导致牵引失控。 （2）施工单位无制作接头的专项工具，接头制作人员 未经培训，驳接头不符合规范。驳接头由张振新在#19 塔制 作， 制作方式为新旧导线直接搭接后用铝线绑扎， 违反了 《DL 5009.2-2013 电力建设安全工作规程第 2 部分电力线路》 7.2.11 点第 2 条， “导引绳或牵引绳的连接应用专用连接工 具。 牵引绳与导线、 地线 （光缆） 连接应使用专用连接网套” 。 经查，施工单位未准备线路驳接头专项工具；张振新未经相 关专业培训，对牵引绳（即旧导线）与新导线连接应使用专 用连接网套的规范不掌握，错误的驳接头绑扎方式，造成驳 接头截面过大导致通过滑轮时出现卡阻。图 4 不规范接头经过滑轮时卡阻示意图-7-

图 5 驳接头过滑轮姿势示意图图 6 驳接头制作示意图（3）施工准备不充分、人员不足、机具型号选用错误。 施工单位未根据施工任务，配置足够且具备资质的施工人 员，导致施工现场临时调整施工内容和作业方式。工作负责 人林炳顺（施工方案编制人）不清楚本工程所展放的导线应 该采用何种型号的滑轮，选用错误的滑轮，不符合导线展放 施工的要求。 《架空绝缘配电线路施工及验收规程》 DL/T602-1996 7.1.2 规定“滑轮直径不应小于绝缘导线外径 的 12 倍，槽深不小于绝缘线外径的 1.25 倍” ，本次施工展-8-

放 JKLGYJ-240/30 导线外径 28.6mm， 匹配的滑轮直径不应小 于 343.2mm，槽深不应小于 35.75mm。而现场安装在#18 杆上 的放线滑轮直径为 60mm，槽深 25mm，该滑轮直径及槽深均 不满足规定。 （4）违规使用起重运输工具铲车作为导线牵引工具。 施工单位违反《DL 5009.2-2013 电力建设安全工作规程第 2 部分电力线路》3.4.12 点，牵引机械“使用前应对设备的布 置、锚固、接地装置以及机械系统进行全面的检查，并作运 转试验” ，利用铲车行驶动力牵引导线，违反牵引机械工作 时应锚固布设的规定，且使用前未作运转试验，未对铲车速 度进行控制，未对拉力是否满足放线要求进行核算或试验。 放线牵引用铲车规格为 5 吨，估算牵引力 17kN，在牵引发生 卡阻时，卡阻点距离电杆根部断裂点 9.8m。经核算，此时在 电杆根部产生的弯矩 166.6kN·m，远远超过了电杆承载力检 验弯矩 48.76kN·m，足以导致电杆折断。 四、事故性质 “3.25”事故是一起施工单位违章指挥、违章作业、野 蛮施工，业主单位在施工项目管理、现场安全管理严重不到 位，导致人身死亡的责任事故。 五、暴露问题 （一）施工单位 1、施工单位安全生产投入严重不足。一是施工现场安 全管理能力和力量严重不足，工作票中计划 53 人工作，但 实到 35 人。多名人员无上岗资格、未经培训和考试、无从 事相关施工安全和技术所必须的资质和能力。二是施工机械-9-

不充足，分段放线施工仅配置 1 台绞磨机，机具数量不足时 为赶工期，临时安排铲车牵引放线，未配置与展放导线匹配 的滑轮，施工指挥联络的对讲机严重不足。 2、施工单位内部管理混乱，人员未持证上岗。一是施 工计划不准确，随意更换施工负责人，如上报业主单位的周 施工计划中的负责人为陈楷淼，但实际上为林炳顺。二是未 执行安全管理“四步法” ，未见施工单位或施工项目部安全 文明施工检查记录。三是缺乏日常安全教育培训，未见施工 人员的三级安全教育培训记录。四是让无资格人员参与施 工，35 名施工人员中仅 19 人持有资格认定证书，其中 2 名 死者无高空作业证。五是未执行施工机具管理“八步骤” ， 不重视施工机具管理，虽有台帐但检查记录不齐全。 3、施工单位作业准备严重不足，方案编写、风险分析 等流于形式。一是施工方案与工程实际不符，如施工方案中 出现了现场没有的避雷线，施工内容是更换裸导线。二是作 业前的风险分析流于形式，钢筋混凝土杆组立安装、导地线 展放、导地线连接、紧线作业等 4 张安全施工作业票共用一 份交底签名，没能突出每个作业风险控制的针对性和重要 性，且其中紧线作业安全施工作业票的风险分析及控制措施 空白，填写缺漏，此项作业风险分析和交底形同虚设。三是 施工力量估算不足，方案中计划用 30 人在 8 小时内完成当 天施工内容，工作量过大。 4、施工单位现场安全措施不落实。一是施工单位在减 少工作任务， 变更安全措施的情况下， 没有重新办理工作票。 二是未严格执行施工过程安全管理“四步法”中安全交底的- 10 -

要求，仅有部分人员参加交底。三是施工单位工作负责人没 有全面履行职责，工作负责人只是履行了安全交底的手续， 现场组织工作都由不具备相应资质的放线指挥员负责指挥。 四是改变了施工方案制定的施工方法，施工方案中是采用耐 张段松弛后分段拆除旧线，再放新线的方式进行导线更换， 实际上是采用旧线代替牵引绳牵引新线的方式。 （二）监理单位 1、现场监理责任心不强，对现场作业流程内容不熟悉。 一是安全风险管理缺失，未督促施工单位严格执行施工作业 指导书、风险点分析、站班会及安全施工作业票，站班会和 施工作业票流于形式。二是开展现场监理前，没能提前掌握 具体作业流程及内容。三是发现施工方案存在不足，提出了 整改意见，但未跟进施工单位整改。 2、监理人员的安全生产责任履职不到位，未能在现场 全程监督关键工序。一是在关键工序进行时，唯一熟悉施工 内容的监理离开了现场，现场监督失效。二是监理对进场施 工人员资格没有把关，未阻止不具备相应资格人员参与施 工。三是未对进场施工机具进行把关，让施工单位使用了不 符合要求的机具。四是施工方法发生重大改变，未及时发现 并制止。 3、监理人员技能水平低，未能发现违章指挥、驳接头 不规范等情况。一是没有发现在电杆上有 2 名施工人员作业 的情况下牵引导线的违章行为。二是没有发现搭接的驳接头 不符合规范。 （三）业主单位- 11 -

1、潮安供电局 （ 1）安全生产重要性认识不足，有麻痹思想。未能充 分认识到县级供电企业是人身风险的高发区，存在安全生产 麻痹思想。未能深刻领会上级单位三令五申强调加强当前安 全生产工作的文件、会议精神，没有安全生产紧迫感， “严、 勤、细、实”的工作作风缺失，没有紧绷安全生产这根弦， 没有长鸣安全生产警钟。 （ 2）安全生产责任不落实，项目管理、方案审批等要 求未落实。没有将网省公司“对每个设备、每件任务、每项 操作，都要明确责任人”的要求落实到位，安全生产工作中 还存在工作丢失的情况。未能有效组织贯彻落实网省公司有 关项目管理、计划管理各项要求，未有效组织施工方案的审 核和审批。 （ 3）安全检查不到位，承包商扣分管理执行不严格。 未能按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则开展 安全生产检查，对承包商检查次数少，今年以来仅在 1 月份 对事故单位进行一次例行检查，春节后开工前未对事故项目 施工单位进行检查，业主项目部对所有项目的承包商仅扣 0.9 分，事故单位无扣分记录。 （ 4）业务技能水平低，岗位职责履职不到位。一是工 作责任心不强，未能严格执行施工方案审批流程，降低了审 批级别；当施工方法改变后，没有履行重审手续；参与现场 管控的人员未能认真履行现场监督职责，未对施工人员的持 证情况进行严格把关，现场没有查看施工人员的证件，未发 现无资质人员参与施工的情况。二是履职能力差，风险辨识- 12 -

能力不足，现场勘查不全面，风险辨识不充分，将项目风险 评估等级评为低风险，评估不当，导致风险控制措施落实不 到位，未能有效管控风险点；问题发现能力差，参与现场安 全督查人员未能发现现场存在的问题，没能发现施工方法的 改变，也没有对施工单位执行网公司安全管理“四步法”和 施工机具“八步骤”的执行进行有效的监督。 2、潮州供电局 （1）安全生产重要性认识不足，安全生产危机感不强， 存在思想松懈麻痹现象。没有牢固安全生产“红线”意识和 “底线”思维，对当前安全生产极端重要性的认识不足。未 充分汲取岁末年初国内连续发生重特大事故和公司系统人 身事故的教训，没有进一步提高安全生产的敏感性，没有将 安全生产的紧迫感层层传递到各级部门单位和人员，存在安 全生产“上热下冷”的现象。 （ 2）安全生产责任制分解注重形式，未能有效落实和 监督。没有以“不容有失”的要求落实责任，严防恶性事故 尤其是人身事故的发生。没有从任务形成、分解与下达、执 行、检查与评价到责任追究，建立完善的责任落实机制，存 在任务丢失的情况。各级人员安全生产到位标准不明确，责 任传递与沟通不畅，安全生产责任书签订针对性不强，安全 目标分解没有结合岗位实际。在安全生产责任制落实过程 中，重形式，轻措施，真正追究责任少，部分基层单位、班 组安全责任没有真正落到实处。 （ 3）安全检查工作不到位，发现的问题深度不够，典 型性不强。在 2015 年 1 月底开展的春季安全生产大检查中，- 13 -

发现问题 118 项，其中基建线条发现问题 24 项，没有一个 属于施工人员持证、 “四步法” 、施工机具“八步骤”等关键 检查内容的问题，检查内容没有突出安全管理的重点，检查 覆盖不全面。在网省公司强调迅速开展春季安全生产大检 查，要求对检查工作再分析、再部署、再检查的情况下，没 有扎实落实。 （ 4）安全教育培训不到位，针对性不强。没有履行好 员工安全教育培训职责，在安全培训上重市局轻县局、重专 业轻安全，在安全教育上重内部员工轻承包商人员，在培训 教育方法上重形式轻实际。没有履行好承包商管理职责，没 有针对配网工作量相对较大、风险高的现状，将管理重心向 配网施工有所倾斜，对配网施工单位和监理单位的检查深度 和广度不足。没有履行好县区局指导、监督职责，没有全面 掌握县区局安全管理现状和管理制度落实情况，未能有效指 导县区局安全生产风险管理体系运转，专业管理部门对县区 局纵向管理不足。 六、问责与处理 （一）对责任单位的处理 1、广东电网公司 按照公司《绩效考核管理规定》和《分子公司业绩绩效 考核办法》的有关规定，拟在年终扣减广东电网公司 2015 年安全绩效 2 分。 2、潮州供电局 （1）依据公司《事故事件调查规程》 ，中断潮州供电局 安全记录。- 14 -

（2）依据《安全生产风险管理体系审核管理办法》 ，取 消潮州供电局安全生产风险管理体系三钻三星认证等级。 （二）对责任人员的处理 根据事故责任认定，依据《中国南方电网有限责任公司 员工惩处规定》 （ Q/CSG215001-2014） 、 《中国南方电网有限 责任公司安全生产问责管理规定》 （ Q/CSG210001-2012）对 有关责任人处理如下： 1、广东电网有限责任公司潮州供电局 （1）成可苗，潮州供电局局长，负领导责任，给予记大 过处分； （2）苏瑞雄，潮州供电局党委书记，按照同岗同责的原 则，给予记大过处分； （3）陈陆野，潮州供电局副局长，分管基建工作，负有 分管领导责任，给予记大过处分； （4）刘世敏，潮州供电局基建部主任，负有管理责任， 给予严重警告处分； （5） 张旭平， 潮州供电局安全监管部副主任 （主持工作） ， 负有安全监管延伸责任，给予警告处分。 2、广东电网有限责任公司潮州潮安供电局 （1）刘天云，潮州潮安供电局局长，负领导责任，给予 降级处分； （2）黄淮杨，潮州潮安供电局党委书记，按照同岗同责 的原则，给予降级处分； （3）李杰鑫，潮州潮安供电局计划建设部副主任，分管 工程管理，负有工程管理责任，给予严重警告处分；- 15 -

（4）袁潜，潮州潮安供电局安全监管部主任，负有安全 监管责任，给予警告处分； （5） 刘盛浩， 潮州潮安供电局计划建设部业主项目部经 理，对工程管理不力，负有项目管理责任，给予严重警告处 分； （6） 陈楚德， 潮州潮安供电局计划建设部安全质量助理 专责，没有及时发现现场安全风险，负有工程安全质量管理 责任，给予记过处分； （7） 阮晓哲， 潮州潮安供电局计划建设部业主项目部安 全管理工程师，没有履行好施工方案审批职责，给予警告处 分； （8） 林英伟， 潮州潮安供电局计划建设部业主项目部金 石分部安全质量工程师，没有及时发现现场安全风险，给予 记过处分； （9）陈泽荣，潮州潮安供电局金石供电所所长，负管理 责任，给予警告处分； （10）潘泽彬，潮州潮安供电局金石供电所副所长，施 工方案审批人，审核审批施工方案不严谨，给予警告处分； （11） 林丰灿， 潮州潮安供电局金石供电所运维班班长， 执行工作票不规范，给予警告处分。 3、广东创成建设监理咨询有限公司 （ 1） 给予广东创成建设监理咨询有限公司总经理李永忠 行政记过处分； （ 2） 给予广东创成建设监理咨询有限公司副总经理张德 才行政记过处分；- 16 -