附件3

机动车抵押登记/质押备案申请表

号牌种类

号牌号码

申请事项□抵押登记 □解除抵押登记 □质押 □解除质押

机动车所有人姓名/名称

机动车所有人及代理人对申请资料的真实有效性负责。

机动车所有人（代理人）签字：

机动车所有人的代理人

姓名/名称

邮寄地址

邮政编码联系电话

年 月 日

姓名/名称抵押权人/典当行

邮寄地址

抵押权人/典当行及代理人对申请资料的真实有效性负责。

抵押权人/典当行签字：

邮政编码联系电话

年 月 日

抵押权人/典当行的代理人

姓名/名称 代理人签字：

邮寄地址

邮政编码联系电话

年 月 日

填 表 说 明

1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体工整，不得涂改； 2、“申请事项”栏为选择项目，请在相应栏内“□”中划“√”； 3、“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的地址；

4、“机动车所有人（代理人）签字”栏，机动车属于个人的，由机动车所有人签字，属于单位的，由单位的被委托人签字。由代理人代为办理的，由代理人签字；

5、“抵押权人/典当行签字”栏，由抵押权人或者典当行的被委托人签字，抵押权人属于个人的，由抵押权人签字。由代理人代为办理，抵押权人或者典当行不签字；

6、“代理人签字”栏，属于个人或者单位代理的，填写姓名/名称、邮寄地址、邮政编码、联系电话，代理人或者代理单位的经办人签字；属于单位的机动车，由本单位被委托人办理的不需填写本栏；

7、“号牌种类”栏，按照大型汽车号牌、小型汽车号牌、普通摩托车号牌、轻便摩托车号牌、低速车号牌、挂车号牌、使馆汽车号牌、使馆摩托车号牌、领馆汽车号牌、领馆摩托车号牌、教练汽车号牌、教练摩托车号牌、警用汽车号牌、警用摩托车号牌填写。