卫生监督协管巡查现场记录表（学校卫生）

学校名称： 法定代表/责任人： 学校地址： 联系电话：

一、 传染病管理

1. 设置校医室；是□否□ 若设置，是否符合要求；是□否□

2. 组织制度：有传染病管理组织、工作制度； 是□否□

将传染病纳入学校年度工作计划； 是□否□

学校主要领导； 是□否□

传染病防控工作责任人；（书面报告） 是□否□

3. 传染病报告：指定专人或兼职老师负责传染病的报告；是□否□

（姓名： ）

有传染病登记簿； 是□否□

4. 防治措施：按规定开展健康教育课； 是□否□

学校有关人员经过传染病防治知识培训； 是□否□

（培训单位： ）

对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；

是□否□

有无教案； 是□否□

学校开展晨检记录工作； 是□否□

缺勤缺课原因追查与登记制度； 是□否□

追查与登记； 是□否□

5. 建立在校学生健康档案； 是□否□

新生入学接种证查验登记记录； 是□否□

6. 制订突发性公共卫生事件应急预案； 是□否□

本年度学校发生突发公共卫生事件； 是□否□ 若有，次数 ，得到及时准确应急处置次数 。

二、 学校饮用水卫生管理

1. 供水形式：□当地水厂供水 □二次供水

□自备水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒产品是 ;

2. 卫生管理：自备水或二次供水颁发卫生许可证； 是□否□

从事供水人员数 人，持有健康证数 人，

蓄水设施定期清洗清毒； 是□否□

水源有无卫生防护措施； 是□否□

供水设备周围有无污染物； 是□否□

3. 水质：自备水或二次供水定期进行水质监测； 是□否□

检查报告； 是□否□

4. 一年内 是□否□ 发生学生水源性疾病（次数 ，人数 ）

5. 学校给学生提供充足的饮用开水； 是□否□

三、 教学环境卫生及教学设备卫生管理

1、 校园环境整治； 是□否□

对校园内外环境定期消毒； 是□否□ 对教学设施予以检测； 是□否□

检测单位：

2、 检测项目：□①教室宿舍等场所通风采光；

被检查人签名：□②教室人均面积； □③教室内课桌椅的布置、黑板设计； □④教室微小气候 □⑤学生宿舍人增面积，盥洗、晒衣设施配备。 卫生监督检查员签名：