病历

闻喜博雅医院

病历管理处罚条例

为加强我院病历质量管理，保证病历资料的客观性、真实性和完整性，及时、准确、规范地完成病历书写，提高医疗质量，防范医疗事故和减少医疗争议，加强医务人员的病历证据意识，保障医患双方合法权利。由院病案质量管理委员会制定本条例并经院医疗质量管理委员会集体讨论和院长办公会批准。具体内容如下：

一、《按照省卫生厅住院病历评分标准》对不合格的病历作出如下处罚：

1. 乙级病历一份扣科室当月奖金200元；当事医师50元。

2. 丙级病历一份扣科室当月奖金500元；当事医师100元。

3. 当月乙级病历超过该科出院病人数10%的科室，解聘科主任职务，取消科室人员行医资格。

4.对不能按时完成运行病历者，依情节轻重每项扣发科室10-20元；当事医师5-10元。

5.对月底不能按时上缴出院病历者，每份扣发科室30元；当事医师20元。并停发科室人员或当事人当月工资。

6.科主任不能按时完成质控记录、月底数据统计、病历评审、借故或无故不参加大查房及其他行政医疗活动者，依情节轻重每项扣发20-50元。

二、病历原则上不借出，需要自查病历的医务人员必须在病案室完成自查工作，每月自查病历时间为5天。

三、对丢失病历资料者，按如下标准处罚：

1. 遗失一份病历罚款200元，从遗失者奖金中扣除；

2. 遗失病历引发的医疗纠纷及事故，遗失者必须负承担相应的法律责任及经济责任。

住院病历质量控制

一、目 的

住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗、教学和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。因此，要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》的要求进行书写。住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质

病历

量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围

临床各科室出院病历和在院运行病历及门诊病历。

三、质控程序

1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行经常性检查。

2、环节质量控制，每月由院医疗质量管理委员会到科室对运行病历进行抽查。对发现的问题及时向科室质控小组反馈，重大问题提交院医疗质量管理委员会研究处理。科室质控小组要随时对运行病历进行有效监控；(检查标准按住院病历质量评分标准)

3、终末质量控制，由医务科每月按各科出院病人数10％的比例提交院病历质量管理委员会专家组，由专家对各项内容量化评分、评级。检查情况按月向院医疗质量管理委员会反馈。

四、考核重点

1、病历书写基本规范；

2、体现医疗质量十四项核心制度的内容；

3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容；

4、新技术、新项目的申报、审批情况。

五、考核标准

1、病历质量评分采取百分制。大于或等于90分为甲级；小于90分或大于等于75分为乙级；小于75分以下为丙级病历；

2、住院病历各项内容考核标准详见“住院病历考核评分标准”：

3、住院病历重大缺陷的判定(存在以下缺陷之一者为乙级病历)

(1)首页医疗信息未填写

(2)传染病漏报

(3)首页缺科主任签名

(4)缺诊疗计划或无主治医师以上人员签名确认

(5)缺首次病程记录或首次病程录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断。

(6)危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

(7)缺手术记录或麻醉记录

(8)缺由主治医师或主治医师以上的医师签名确认的手术方案

(9)新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其援权的上级医师签名确认或未向有关部门申报审批

(10)缺由主治医师及主治医师以上职称的人员签名确认的诊疗方案

(11)滥用抗菌药物

病历

(12)死亡病例缺死亡前的抢救记录

(13)缺出院记录或死亡记录

(14)缺有创检查(治疗)的手术同意书或手术同意书缺患者或近亲属签字

(15)缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单

(16)占位性疾病经手术治疗并取活检者缺病理检查报告单

(17)缺整页病历致病历不完整

(18)关键处有涂改或一页涂改三处以上

(19)摹仿他人或代替他人签名

(20)终末病历缺入、出院记录或死亡记录(实习医师代写视为缺)，或存在上述三项以上缺陷为丙级病历

4、无单项否决病历按照考核标准进行质量评分

六、病历质量信息处理

1、科室质控小组要按月总结病历质量检查的情况并报医务处；

2、医务科每月向院医疗质量管理委员会提交病历质量总体情况报告。院医疗质量管理委员会针对存在的问题拟定整改措施，责成相关科室限期整改。并对出现乙级病历或丙级病历的科室实行处罚；

3、对当月乙级病案率超过10％的科室实施处罚并限期整改。整改措施交医务处。由院病历质量管理委员会重点督察。

二〇一四年一月十日