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《转化医学杂志》２０１３年６月第２卷第３期　　ＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｒｎａｌ，Ｖｏｌ．２Ｎｏ．３，Ｊｕｎ２０１３

关注重症监护患者的周围神经和肌肉并发症

姚　生，张志成，戚晓昆

　　［摘要］随着现代医学的发展，重症监护患者的救治水平越来越高，重症监护病房的医生对危重症患者的心肺及肝肾功能、胃肠营养及电解质平衡等问题关注较多，而对于重症监护患者并发的多发性周围神经和骨骼肌损害认识不足。此并发症在神经科重症监护病房易引起重视，而在其他科室的重症监护病房如呼吸监护病房、冠心病监护病房以及外科监护病房等往往易被忽视。导致重症监护病房获得性肌无力的原因包括呼吸机辅助呼吸、脓毒血症、多脏器功能衰竭、皮质类固醇、神经肌肉阻制剂、抗生素、营养不良、制动术以及原发疾病等。许多患者由于并发神经肌肉病变而导致脱机困难、四肢瘫痪甚至残疾，其住院及康复时间明显延长，因此关注重症监护患者的周围神经和肌肉并发症非常必要。

［关键词］获得性肌无力；重症监护患者

［中图分类号］Ｒ７４５　　　［文献标志码］Ａ　　　［文章编号］２０９５３０９７（２０１３）０３０１８２０３ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ２０９５３０９７２０１３０３０１６

　　重症监护患者并发的神经、肌肉损害称为重症监护性多发性神经病与肌病，又称为重症监护病房获得性肌无力（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔａｃｑｕｉｒｅｄｗｅａｋｎｅｓｓ，

［１］２］ＩＣＵＡＷ），其发生率为２５％～４５％［，包括危重病

计数、动脉血二氧化碳分压及心肺功能可以对ＳＩＲＳ作出诊断。研究发现，ＳＩＲＳ是导致周围神经和骨骼肌损害的根本原因。ＳＩＲＳ通过激活细胞免疫后进一步激活体液免疫反应，导致白介素１、白介素２、６、肿瘤坏死因子、花生四烯酸、活性氧等白介素α免疫介质的释放，于黏附分子作用后导致血细胞和血小板与血管内皮细胞结合，一方面致血流缓慢致微血栓形成；另一方面又导致毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管通透性增加，组织水肿加重。这样，营养代谢旺盛的器官和组织如神经系统最易累及，如累及中枢神经系统可导致败血症脑病的发生，而周围神经系统累及则出现神经轴索变性及髓鞘脱失导致ＣＩＰ的发生，而肌肉累及出现肌病样改变致肌萎缩甚至坏死而形成ＣＩＭ。

１２　机械通气、脓毒血症和多脏器功能衰竭　入住ＩＣＵ的大部分患者由于心肺功能不全而行机械通气治疗。通过对机械通气３ｄ以上研究发现，ＣＩＰ和ＣＩＭ的患病率为３２％～１００％，而败血症患者神经传

３］

导速度异常者占６３％［。随着疾病的进展并发

性多发性神经病（ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｐｏｌｙｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＣＩＰ）与危重病肌病（ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｍｙｏｐａｔｈｙ，ＣＩＭ）；如果神经和肌肉均受累又称为危重病性多发性神经肌病。脓毒血症及多脏器功能衰竭等多种原因导致系统性炎性反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）是导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的根本原因。许多患者出现四肢无力和肌肉萎缩甚至脱机困难，导致残疾。本文结合国内外文献阐述ＣＩＰ和ＣＩＭ的病因、发病机制、诊断和预后，使ＩＣＵ患者在得到及时有效的治疗过程中，尽量减少或避免神经肌肉并发症的发生。

１　重视导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的可能病因

引起ＣＩＰ和ＣＩＭ的确切病因和机制尚不完全清楚，临床观察研究发现机械通气、脓毒血症和多脏器功能衰竭以及治疗过程中并发的ＳＩＲＳ是比较常

３］

见的原因［，其他如肺炎、严重哮喘、营养缺乏、器

ＳＩＲＳ的可能性较大。由于败血症发生时机体的高分解代谢状态导致低蛋白血症及营养缺乏，蛋白Ｃ的水平下降易导致微血栓的形成，后期并发的多脏器功能衰竭均促进了ＳＩＲＳ的形成。使得机械通气、ＩＲＳ互为因果，进一脓毒血症、多脏器功能衰竭及Ｓ步导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的发生。而多脏器功能衰竭时肝和肾脏等广泛组织损伤时对药物的清除能力下降也是导致ＣＩＭ的重要原因。

１３　皮质类固醇激素　ＩＣＵ患者在使用大剂量皮质类固醇激素治疗后主要导致ＣＩＭ的发生。研究发现，激素对肌肉的毒性作用以及诱发肌肉的坏死

５］

ＩＭ的主要原因［。研究显示，地塞和凋亡是导致Ｃ

官移植、大剂量皮质激素使用、神经肌肉阻滞剂、制动以及特殊感染等也可以引起ＣＩＰ和ＣＩＭ的发生。ＣＩＰ和ＣＩＭ其结构改变包括神经轴突变性、肌球蛋白损失以及肌肉坏死，获得性钠通道病导致的肌膜和

４］

神经兴奋性减低可能是ＣＩＰ和ＣＩＭ的发病机制［。

１１　ＳＩＲＳ　危重症临床上常被定义为患有败血症及多脏器功能衰竭的一大类综合征，ＳＩＲＳ是危重症患者最常见的并发症，依据患者的生命体征、白细胞

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