儿童行为量表及计分中文版

儿童行为量表

儿童行为量表(CBCL)

注：本量表由家长用，适有于4——16岁儿童。各项目后有 横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打√。

第一部分：一般项目

儿童姓名 性别：男(女)

年龄：出生日期：年月日 年级：种族：

父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)： 父亲职业： 母亲职业：

填表者：父（）母（），其他人（） 填表日期：年月日

第二部分：社会能力

I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等)： 无爱好( ) 爱好：a.

b. c

(2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？

不知道较少一般较多

(3)与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何？ 不知道较低—般较高

( ) ( ) ( ) ( )

Ⅱ．(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)

无爱好( ) 爱好：a． b

c

(2)与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道较少一般较多

( ) ( ) （）（）

(3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道较低 一般 较多 ( ) ( ) （）（ ）

Ⅲ。(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称：

儿童行为量表

未参加( ) 参加：a．

b c

(2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道较差 一般 较高

( ) ( ) （ ） （ ）

Ⅳ．(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等)

没有( ) 有：a b

c．

(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？

不知道较差一般较好

( ) ( ) ( ) （）

V．(1)你孩子有几个要好的朋友?

无 1个 2—3个 4个及以

( ) ( ) ( ) ( ) (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?

不到一次 1—2次 3次及以上 ( ) ( ) ( )

Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差差不多较好

a与兄弟姐妹相处（ ）（ ） （ ）

b与其他儿童相处 （ ）（ ） （ ） c对父母的行为 （ ）（）（） d 自己工作和游戏（）（）（）

Ⅶ（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学（ ）

不及格 中等以下 中等 中等以上 a 阅读课 （ ） （ ） （ ） （ ） b 写作课 （ ） （ ） （ ） （ ） c 算术课 （ ） （ ） （ ） （ ） d 拼音课 （ ）（ ） （ ） （ ） 其他课（如历史、地理、外语）

e ―――― （ ） （ ） （ ） （ ） f ———— （ ） （ ） （ ） （ ） g ———— （ ） （ ） （ ） （ ） （２）你孩子是否在特殊班级？

不是（ ）

是 （ ） 什么性质—— （３）你孩子是否留级？

没有（ ）

儿童行为量表

有 （ ），几年级留级 ——留级理由 —————

（４）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题） 没有（）

有问题（），问题内容—— 问题何时开始？—— 问题是否已解决？ 未解决（）

已解决（）何时解决——

第三部分：行为问题

Ⅷ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面都有三个数字（0，1．2)若你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；若偶尔有，圈1，如无此项表现，圈0。

1．行为幼稚，与其年龄不符 0 1 2

2．过敏性症状(填具体表现) 0 1 2

3．喜欢争论 0 1 2 4 哮喘病 0 1 2 5．举止象异性 0 1 2 6．随地大便 0 1 2 7．喜欢吹牛或自夸 0 1 2 8．精神不能集中．注意力不能持久 0 1 2

9．老是想某些事情不能摆脱，强迫观念(说明内容) 0 1 2

lo．坐立不安活动过多 0 1 2

11．喜欢缠着大人或过份依赖 0 1 2 12．常说感到寂寞 0 1 2 13．胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2 14．常常哭叫 0 1 2 15．虐待动物 0 1 2 16．虐待、欺侮别人或吝啬0 1 2

17．好做白日梦或呆想 0 1 2 18．故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 19．需要别人经常注意自己 0 1 2 20．破坏自己的东西 0 1 2 21．破坏家里或其它儿童的东西 0 1 2 22．在家不听话 0 1 2 23 在校不听话 0 1 2 24．不肯好好吃饭 0 1 2 25．不与其他儿童相处 0 1 2 26．有不良行为后不感到内疚 0 1 2 27．易嫉妒 0 1 2

儿童行为量表

28．吃喝不能作为食物的东西(说明内容) 0 1 2

29．除伯上学外，还害怕某些动物、处境或地方(说明内容) 0 1 2 30．怕上学 …… 此处隐藏：4293字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……