农村合作医疗补偿登记表

武冈市农村合作医疗门诊统筹补偿登记表(普通门诊) 武冈市农村合作医疗门诊统筹补偿登记表(普通门诊)医疗机构名称：高家铺村卫生室姓 名 诊疗日期 户籍地址 农合证号 疾病名称 总费用 (元) 补偿金额 (元) 领款人 签名 联 系 电 话

本页合计

总医疗费用(元):

补偿总金额(元): 审核人(签字):

申报人(签字):杨大广

武冈市农村合作医疗门诊统筹补偿登记表(普通门诊）

医疗机构名称：高家铺村卫生室

申报人（签字）：杨大广 审核人（签字）：