最新版信息报告表[1]

南航运行安全信息报告表[飞行运行]

备注：“*”为必填项。E1. 基本信息*发报告标题：______________超限事件报告____________________________________________________________________________ 发发生日期：2013 机 长： 航前协作 等待 接送飞机 清舱 航班号： CZ 副驾驶： 起飞前准备 进近 加油 机组过夜 起飞前滑行 复飞 旅客登机 飞机监护 飞机号： B 机组其他人员： _ 起飞 着陆 关舱门 其他不详

机型： B __ 爬升 接地后滑跑 推出 不详 事发单位： 巡航 脱离跑道后滑行 开舱门 下降 关车 旅客离机

发 生 阶 段

产生影响 航班影响： 飞机影响： 2.关键参数飞行条件： 飞行速度： 0 飞机状态： 重要天气： VMC MC 昼间 MACH 自动驾驶 雪 结冰 自动油门 冰雹 夜间 飞行规则： 飞行高度： 跑道条件： 雾 延误(≧4 小时) 轻微受损 取消 备降 加降 报废 一般受损 严重受损

无影响轻微 轻微 轻伤 一般 重伤 较严重 死亡 严重 重大

迫降 人员影响：

设备影响：

VFR 00 干 颠簸 湿

IFR (METER) 雪浆 雪 积水 雷暴

襟

翼：

0位 收起 好 坏 放下 差

KNOTS 人工驾驶 雨

(FEET)

起 落 架：

积冰 刹车效应： 风切变

大侧风

3.事件类型* 其他事件类型

通用事件类型身体原因不能正常工作 关键生产系统不能正常工作 服用航医未经批准的药物飞行 未按规定放行航班 航空器刮碰 空中医疗应急(传染病等) 机组资格/人数与任务书申报单不符 空中颠簸 未完成训练、满足资格实施飞行 未按医学限制参加运行 外来物击伤 未按规定组织实施专包机 加油/抽油中航空器受损 未按规定执行除防冰程序 雷击 酒精测试超标 跑道侵入 客舱释压 燃油泄漏 未按计划加油或补油 使用无效或“三证”复印件 未携带有效资料证件飞行 不配合安全检查 驾车未避让航空器 航空器非正常位移 其他 鸟击 管制指令

签派放行类型飞行计划/任务书/放行资料错误 机组执勤时间超出限制 向机组提供错误签派放行信息 飞机性能/航线/跑道分析数据错误

空防安全类型未按规定落实空防准备预案 旅客非法干扰 手续/证件不全人员加入机组 危险品、违禁品处置 空勤登机证丢失未报告 未按规定锁闭驾驶舱门 劫炸机 未按规定运输危险品、违禁品、未经安全检查的物品或人员

飞行运行类型中断起飞 跑道外接地 未按规定配备携带资料箱/机载资料 驾驶舱手册不全/缺失/失效等 飞机机械故障/系统失效 忘调或调错高度表气压表刻度 导航数据库无法正常使用 通信中断 复飞 返航 备降 超出机型使用限制值 飞行中航空器损坏 与航空器重叠或从障碍物上/下掠过 航空器失速(警告)/飘摆 左右油箱油量差额超过规定 下降率过大

未按指定路线滑行 空中挂碰障碍物 冲/偏出跑道 飞行冲突 地形警告 非指令性安定面配平 净空保护区发现非法升空物体 未在指定的跑道上 运行 危险或有潜在危险情形的复飞 未完成预定的航空器构型 着陆过载大 舱门/盖板/整流罩等未关好/锁好 航空器起火冒烟 停错停机位 擦尾/发动机/翼尖 发动机起火 误入禁区/危险区/限制区等 发动机停车 偏离(指定的)空速/航迹/高度

地形数据库无法正常使用

飞错进、离场程序

燃油不足

迷航

4.事件经过简述*述

-月-日，-----机组(左座机长------,右座副驾驶-----)驾驶 B737/----飞 机执行 CZ------航班××××-××××航段，报告人：--------- 2013 年---月---日

编制单位：安全质量监察部

版本号：2011V2

如有疑问可联系安监部值班：13570003979