经过整理后的调查表,A4纸前后两面。

手足口病病例个案调查表

编号： 调查单位： __ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 一、一般情况

患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历）

职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况

1、发病日期日 2、初诊日期日；

初诊单位 （1省级/2市级/3县级/4乡级√/5村级） 初诊诊断：____________________ 3、住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ，

入院日期 年 月 日，入院诊断 ， 出院日期 年 月 日，入院诊断 ， 病程 天，

4、预后：1痊愈/2好转/3未愈/4死亡/5其他； 后遗症（1有， ；2无） 三、临床情况

（一）临床症状 如有请打“√” 1、发热（1有，℃/ 2无）；

2、皮疹（1有，主要部位：/ 2无）

3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 1是 □ 2否□

4、呼吸系统：1流涕 □ 2咳嗽 □ 3咽痛 □ 4其他：____________________________ 消化系统：1 恶心 □ 2呕吐 □ 3腹痛 □ 4腹泻 □ 5其他________________ 神经系统：1头痛□ 2 喷射状呕吐□ 3精神异常□ 4嗜睡□ 5意识障碍□ 6昏迷□ 7惊厥□

心血管系统：心律失常：1有 □ 2无 □ （二）体征

1、颈项强直：1有 □ 2无 □； 巴氏症：1有 □ 2 无□；

克氏症：1有 □ 2无□； 布氏症：1有 □ 2无□ ； 2、腱反射：1正常□ 2 亢进 □ 3减弱 □； 肌张力：1正常□ 2亢进 □ 3减弱 □ （三）辅助检查

1、血象：1有，2无。有则：WBC（×104/L），N（%），L（）

2、脑脊液：压力（），外观（1正常/2异常），细胞记数（，蛋白（）糖含量（ ）

3、X线检查结果：1有 □，表现为 ，2无□ 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶

经过整理后的调查表,A4纸前后两面。

（四）合并症及并发症

合并症：1有 □ ， 2无□； 并发症：1有 □ ， 2无□。 四、流行病学资料

（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：1有 □：2无

备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其

它等关系。

2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。

备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。

2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。

（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（1是，时间 ，地点 /2否/3不详）。 （四）发病前6天前饮食（水）史：

1、外出就餐：1有 □ ，时间 ，地点 ； 2无□；3不详 □；

2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型1城市自来水/2自备自来水/3水井水/4桶装饮用水，地点 ，

频率，1一直□，2经常 □，3偶尔 □，4无 □，5不详 □

（五）发病前六天是否与发病儿童共同使用玩具等器具：1有（患者姓名 ），2无□ (六)发病后一月内是否与其他儿童共同使用玩具等器具：1有（姓名，2无□ 是否经常洗手：1每天5次以上，2每天3次以上，3每天1次，4不经常洗手，5经常洗手

调查人___ 调查日期： 年 月 日