2018在职职工医疗互助补助金申请审批表

在职职工医疗互助补助金申请审批表申请人姓名性别工作单位

身份证号码联系电话

患何种疾病

住院开户银行

住院/出院时间医院名称

住院

次数

账号

单位

工会

意见

盖章

年月日以下由职工服务中心填写

已申请补助情况补助次数次，已核报金额元

本次申请情况

住院费用费用总额元，自负总额元

补助金额核付比例%，补助金额元

住院津贴住院天╳元＝元

补助金额合计万仟佰拾元角分（￥）累计补助情况次累计补助金额元

互助保障协会审核意见

（签章）

年月日初审人：

年月日复核人：

年月日领导审批：

年月日