病历写基书本范规刘植富

第章一 本基要

求 第一 条病历是指 医务人在医疗活员过程中动 成形文字、的符、号表、影图像切、等资片料的 和，包括门总(急诊)病和住历院病历。 二第 病历书条写指是务人员通过问医、查体诊、 辅检查助、断诊、治疗、护理医等疗动活获得 有关资，并进料行纳、分归析、整形理医成活 疗记录动行的。为 三条第病历 写书当客应、真实、观准、及时 确、完整规范。、

第条四 病历书写当使应用黑蓝墨、水素碳墨水 ，复需写的病资历料可以用使蓝黑色 或油的圆水笔珠计算机。打的病历印当符合 应历病保的要求存。 第五 条病书历应当写使中文，用通的外用 文写和缩无式中文译正的症状、体征、名 病疾名称可等以使外文。用 第六条 病历写书规范使用应学术医语， 文字整，字迹工清，表述晰确准，语句通顺 ，点正标确。 上医务人员级有审修查下级医务改人员写 书病的的历任。责

七第 条历病写过程书中现出字时错，应用双 当划线在错上字，保原记录清留、可辨楚，注并明修改时 ，间改人签修。名得采用刮不、、涂等粘 法方盖或去除原来的字掩。如迹慢： 性 上级医务人 员审有修改下级查医人务员书的病 写历的责。任 页一改超过动3或处一者字数超处过个5上则重以新 写书

。

第条 八病历应当照按规的定容内书，写由相 应并医人员务签名 。 实医习务员、人试用期务人医书员写病的，历应 当过经本疗机构医注的册医务员人审阅、改并 签修。名 进医修人员务医疗由机根构据其任本专业胜工 实际作况情认后定书病历。写

九条第 历病写一书使用律拉伯数阿字写书 日期时间和采，2用4时制记小。 录 第条十对 取需得患者面书意方可同进的医 疗活动，行当由应者患本人签知署同意情书患 者不。备完全民具事为行能力，时当应其法定 由理人代字签患者；病无因法签时字，应由其 授当权的员签字；人抢救为患者在，法代理人定或被授权人无 及时签法的情字下，况可医疗由机构负责 或者授权的负责人人签字。

实施保因性护医疗施措宜不向患者明说况情，的应当将 有情况告知患者近关亲属由，患者亲近 签属知署情意书，并同时记录。及患无者近属的 或亲者患者亲属近无法署同意签书的由，患的法者 定理代或者关系人人署签意书。同 无 事民行为能力患者如的未成人、年精神人病、 迷者等，遵昏照动授自原权则。

第二章 门急)诊(病历书写内 容要及求

十一第 条门急)(病历内容包诊门(急括诊 病)历首页((门)诊急册手封)、病面记历录、化 单(验验报检告、医学影像)查检料等资。 第二条十门(急 )诊历首病内容应当包括患 者姓名页、性、出别年月生日、族民婚姻、况、 状业、工职作单位、住、址物药过敏等项目史 年龄。必须写实足年，婴龄幼儿写日、月。龄要 时必婴幼儿要，注体重明。不得用成“”年、儿 童“字”样 。门 诊手封册面内容当应括患包姓者名、别性、 年、工作龄单或住址位药、物敏过史项目等。

十三条 第(门急诊病)历录分为初诊病记记历和复 诊病历记录。 初诊录病记历录写内书容应包括当诊时间、科就、别主诉、 现病、史往史既，阳性体、必征的要阴体征性辅和助 查结检，果诊及断疗意治和见师签医等名。 复诊历记病录书写容应当内括就包时诊间、别、主科 诉、史病、要的必格体检查辅和助查检结、诊果断治疗、 处理见和医意签名等师。 每诊次疗毕做出完步诊初断暂不能、确诊断的，明有应 进一检查措步施或建议。 步诊初、医师断签写名右于角下。 治疗 处理意见中其包括也病休假种给类时及；若要请间 他求会诊，科应将求目请和的科本初意步见上；填要 住院若或诊者也转要填入院证写或转摘诊要。 定传染法应及病时准确、填写疫报情告卡。 急 诊病历书就写时诊应当具体间分钟到。

第 四条十 门急)(诊病历记应当录由接医 师诊患在者诊时就及时成完。 十五条 急诊第留记录观急诊是者因患病情 需留院观要期察间的录记重，点录观记察间 病期变化和诊疗情措，记录施明简要，扼注 并患者去向。抢明危重救患时者，当书写抢 救记录应门(急。)诊抢救录书写内记及要容 求按照住病历抢救记录院书写内及容要求执 行。

第三章 住院病书 历内写容及求

要

十第六 条院病历内住包括容院住案病首页、院 入记、录病程录记、手术意同、书醉同意麻书输、 血治疗知同意情、书特殊查检特殊治疗)同意(书 、病危()通知重、医嘱书、单辅助查报告 单检、体温单、医学影像检资查料病、资料理。等 第十 条七入 院记是录患者入院后，指由治医师经通过问 、诊查体、辅助检查获得有资料，关对并 这些料归纳资分书写而成的析记录可分。入院 为记录再、或多次次入院记、2录小4时入出院记内 录、4小时内2院死入记亡录

。

院记录入再次、多次或入记院录当应于者 入患院24后小时内成完2;4小内入出时记录院应 于患当者院后24出时小完成，内2小4时内入 死院亡记录当于患应死亡者24后小内时 成完

。

第 十八 条院记入的要求及内录。容 ( )患一一者情般况包括名姓性、、年别

龄、民族、 姻状婚况出、地生、职业、院时入、间记时录、间史病陈 述者。 二(主诉)是促使患指就者的主诊症状(要体征)或及持 续时间 记。应录简明扼，字数一般要超不过20字个 。原 则不能上用诊或检查结果断来替主代诉主诉；于一多 时，应按发生项间的先时后序顺后列先出，一般但超不过 3个。“如发4热，天疹1皮”。 天如 用体代征诉，主现而史中发病现症状有的扣需。

分 (三) 现病是史患者本次指病的疾生、发演变、 诊疗方面等详的情细况应当，按时顺序书间写 。内容括发包情病、况主要状症点特其及发变展 化情况伴随症、状发、病诊后疗经过及果结睡、 眠饮和等食一情般况的化变，以及鉴别与诊有断关的 阳性或阴资性料等。

1.发情病：况录记病的发间、地时点起病、缓 急驱症状前可能的原因或、诱因。 2 .要症主特状点其及发变化情况展：发按生的先后 序顺描主要症述状的部位性质、持、续时间、程度 、缓或解剧因加，素及以演变展发况情 。3伴随症状：记录伴随症.,状述描伴症状随主 要症状与之的相间关系。

互 4.发病来诊以经治及过结：果录记患发者后到 病院入前，在院内外接、受查与治疗的详细检过经 及果效。对者提供患的药名诊、和手术断称需名加 引号(”“以)示区别 。 5.病以发来一般况：情简记要录者发患病的后精神状态 睡眠、、食、欲小便、体大等情况重 。 本与疾病虽次无密紧系、但关仍需治疗其的他疾 病情，况可现在史病另起后一予段以记录。

(四) 既史是往患者指去过的康和疾病情况。健 内包容括往一般既健状况、疾病康史、染病传史预 接种史、防手术外伤、输血史、史物或药食 过敏史等物 。对长期使 用药物和可能的瘾等药成物应注当明 名和使用情况。药 系统回 顾：

(五 个人史，)婚史育月经、,史家史。 族1.人史：个录出记地及长生居留地，生期习活 及有无惯烟、、酒物药等好，嗜业与工职作件及 条无工有业毒、物尘粉放射性、物质触接，有无史 游冶。 史 儿科病须记历录出生、喂史史养预防接、种史和生长 发史。育