医师变更执业注册申请审核表(样表)

医师变更执业注册申请审核表(样表)

样表：

医师变更执业注册申请审核表

姓 名: 周 阳 医 师 资 格 级 别: 执业医师

类 别: 临 床

医师资格证书编码: 200551110XXXXXXXXXXXXXXXXXX 原医师执业证书编码: 11051000000XXXXX 新医师执业证书编码: 此栏由卫生行政部门填写

填表时间: XXXX年XX月XX日

中华人民共和国卫生部监制

医师变更执业注册申请审核表(样表)

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

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