急性心肌梗死抢救

急性心肌梗死抢救流程

内科

郑建良

怀疑缺血性胸痛第一步：紧急评估(ABBCS)(所有急诊者均 应评估) A:有无气管阻塞 B:有无呼吸、呼吸的频率和程度 B:有无体表可见大量出血 C:有无脉搏，循环是否充分 S:神志是否清楚

做相应处理

清除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰， 气管切开或插管 心肺复苏(CPR)

第二步:(无上述情况或经上述处理解除危及生命的情况后) 停止活动，绝对卧床 大量流吸氧，SPO2 95%以上 硝酸甘油0.5mg设下含服，可予5-20ug/min静滴 建立大静脉通路、心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2监护 迅速完成十二导联心电图 怀疑右室心梗，加做右胸导联(V3R—V6R) 怀疑后壁心梗，加做后壁导联(V7—9) 询问病史，体格检查 检查心肌标志物、血凝、电解质

CTnI 3-4h升高，11-24h达高峰，7-10天恢复正常 CTnT 3-4h升高，24-48h达高峰，10-14天恢复正 常 CK-MB 4h内升高，16-24h达高峰，3-4天恢复正 常 MYO 1-2h升高 症状出现6小时内测定阴性的，6小时后应复查 症状出现7小时后应同时检测CTn和MYO,如均为阴性， 可排除心肌梗死

第三步：评估心电图(有三种情况)

第一种情况

ST段抬高，(弓背向上型),相邻两个胸前导联 抬高大于0.2mV肢体导联抬高大于0.1mV 新出现的LBBB(左束支阻滞)或出现异常Q 波,T波倒置。 确定ST段抬高心肌梗死(STEMI)

胸痛发作大于12小时 应再灌注治疗 溶栓治疗(入院后30分钟内完成) 介入治疗(急诊PCI)(入院至球囊扩张时间小 于90分钟) 黄金时间窗是胸痛60分钟内

下列情况首选溶栓治疗

发病3小时内，且不能及时行介入治疗 不具备24小时急诊PCI治疗条件，无法迅速转 运的 就诊--球囊扩张与就诊--溶栓时间相差超过60 分钟 再梗死患者不能立即PCI(发病后60分钟内)

溶栓适应症I类 1、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，且至少相邻2个胸前导联ST段 抬高大于0.2mV或肢体导联ST大于0.1mV的STEMI患者 2、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，且有新发生或被认为是新发生 的完全性LBBB的STEMI患者 IIa类 1、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，并且十二导联心电图支持前壁 STEMI患者 2、无溶栓禁忌症，症状出现小于12—24小时，但持续有缺血症状，并且 至少相邻2个胸前导联ST段抬高大于0.2mV或肢体导联ST大于0.1mV的 STEMI患者 III类(非适应症) 1、STEMI患者症状发生大于24小时，目前症状已经缓解，不应采取溶栓 治疗 2、STEMI患者12导联心电图ST段压低，如不考虑后壁MI,不应采取溶 栓治

疗

溶栓禁忌症绝对禁忌症 1、既往任何时间的出血性卒中 2、6个月内发生过缺血性卒中(不包括3小时内缺血性卒中) 3、脑血管结构异常(动静脉畸形等) 4、中枢神经系统损伤或肿瘤 5、最近发生的严重创伤/外科手术/头部创伤(三个月内) 6、最近1个月的胃肠道出血 7、已知的出血障碍 8、可疑主动脉夹层 9、痴呆

相对禁忌症 1、6个月内一过性脑缺血发作 2、口服抗凝药物 3、妊娠或产后一周内 4、血管穿刺部位无法止血 5、创伤(3周内)或者持续大于20秒心肺复苏 6、慢性、严重没有得到良好控制的高血压或者顽固性高血压(收 缩压大于180mmhg,舒张压大于120mmHg) 7、严重的肝脏疾病 8、感染性心内膜炎 9、活动性消化性溃疡 10、链激酶、阿替普酶：曾有用药史(大于5天前),或对这些药 物既往有过敏史

辅助治疗

阿司匹林300mg嚼服，此后75-160mg/d长期 服用 氯吡格雷300mg口服，此后75mg/d长期服用 低分子肝素，皮下注射2次/日，连续5-7天 或普通肝素(肾功能不全患者，APTT50-70秒) β受体阻滞剂 ACEI 他汀类

第二种情况

临床新出现或恶化的心肌缺血症状(心绞痛， 急性左心衰) 胸痛时心电图ST段偏移伴或不伴T波倒置, 无或仅有轻度心肌酶升高(不超2倍正常值) 确诊不稳定型心绞痛(UA)

临床危险度分层 低危，中危 非介入治疗 中危，高危 介入治疗

第三种情况

心电图相邻2个导联ST段压低≥0.05mV, 心肌酶升高>2倍正常值 确定非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)