1、申请设置医疗机构相关表格(范本)

表一 ： 设置医疗机构申请书

被申请机关：厦门市同安区卫生局

设置单位(人) 张 三(签字)（章）

201X年 XX月 30日

填写说明：

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

表二：

医疗机构名称申请核定表

（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号： 字（ ）第 号

核准机关：厦门市同安区卫生局

表三:

厦门市医疗机构分类登记审批表

续表三

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；

注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织

及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

表四：

医疗机构法定代表人任职证明

厦门市同安区卫生局：

兹证明 张三 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XX医院 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）

2010年09月30日

注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。

任 职 履 历 表

（个人简历）

续表五 从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历 年 月至 年 月1970、7—1980

、6 1980、6—1990、3

在何地区何部门XXXX 医院 XXXXXX 卫生院

任何职医师 主治医师

证明人*** ****

…….

填写本人在从事卫生工作前后 的简历 ，时间前后要连接。 按照实际填写。

有相关证件 毕业证书 任职资格证书 医师资格证书 医师执业证书 护士资格证书 护士执业证书

发证机关XXXX 学校 福建省人事厅 福建省卫生厅 同安区卫生局

发证时间

证书编号

XX 年 X 月 XX 日 2XXXXX XX 年 XX 月 X 日 XXXXXX XX 年 XX 月 X 日 XXXXXX XX 年 X 月 X 日 XXXXXXX

表六：

资 信 证 明

注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明

医务人员聘用意向书

甲方（单位名称）： XX家庭地址：

甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。

一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。

二、本合同采用固定期限形式：合同期为 年，自 年 月 日至 年 月 日。

三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。

四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动纪律、职业道德、工作制度、岗位职责、做好本职工作。

五、乙方必需有良好的医德、医风，为医清廉、，不以医谋私、不收受红包等，严禁向患者及家属索取小费。

六、甲方有权对乙方履行各项制度进行督促、检查、考核和奖励。甲方可视情节轻重，给予不同的处分，直至解聘开除。

七、乙方有下列情形之一的甲方有权解除聘用合同： 1、严重违反各项制度的，给甲方造成重大损失的； 2、被依法追究刑事责任的；

3、有贪污、盗窃、赌博、打架斗殴等行为的。

八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但应提前三十日以书面形式通知乙方： 1、乙方患病或非因公负伤，不能从事原工作和甲方另行安排的工作的； 2、甲方认为需要裁减人员时； 3、合同期限满，不再任用时。

九、甲方对乙方在工作期间内提供的劳动工资，月基础工资（包括甲方与乙方商定正常日延长工 …… 此处隐藏：645字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……