附件3:

职业卫生技术服务机构资质续展申请表

申请单位： （公章） 法定代表人： 填表日期：

国家安全生产监督管理总局制

填 写 说 明

1.本申请表由申请续展建设项目职业病危害评价甲级资质的机构填写后报国家安全生产监督管理总局。

2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

4.“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。

5.呈报申请表时，须同时提交下列材料： (1)《职业卫生技术服务机构资质证书》副本； (2)职业卫生技术服务总结报告； (3)现有专业技术人员名单； (4)现有仪器设备清单；

(5)现行职业卫生技术服务质量管理文件。 6.本申请表一式两份。

单位名称 单位性质 地 址 联系人 传 真

法定代表人 联系电话 资质证书号

年 证书级别 有 效 期 年 职业卫生技 术服务项目 提交资料 □ □ □ □ □ □ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》副本 2.职业卫生技术服务总结报告 3.现有专业技术人员名单 4.现有仪器设备清单 5.现行职业卫生技术服务质量管理文件 6.其他 (公章)

月至 月

申请单位法定代表人： (签字) 申请单位：

年

月

日

年

月

日