造影剂肾病

造 影 剂 肾 病

造影剂肾病三高高消费 美国的统计资料表明每年在上百万接受放射造影操 作的病人中，约有15 万人发生CIN,其中至少1% 的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济 支出每年约为3200 万美金。另外不需要透析的 CIN 病人,由于延长了住院时间，每年增加医疗费 用约1.48亿美金。 高死亡率 CIN 的病死率高达34%,而年龄匹配、接受造影剂但 未发生CIN的对照组的病死率为7%。 高发病率

造影剂肾病(CIN)日益受到关注 CIN已成为PCI术后第三大并发症(前两位分别是支架 再狭窄、支架内血栓)– CIN的发病率从3%到50%不等

– CIN是PCI患者发生事件和死亡的重要原因

CIN定义(造影剂肾病中国专家共识):– 在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%,或绝对升高0.5 mg/dl (44 μmol/L)

造影剂肾病日益常见因ACS急诊PCI的 患者(N=338),CIN 的发生率高达28%持续的肾功能损害

Am J Cardiol. 2010;105:624–628

概

述

随着现代诊治技术的发展，造影技术的应用日益 广泛，尤其是心血管病介入诊治技术的飞速发展 经常需要使用大剂量含碘造影剂。造影剂是导致 急性肾功能衰竭的一个常见诱因。 而造影剂肾病((contrast-induced nephropathy ,CIN)是造影剂使用中最严重的并发症之一。CIN 首次报道于20世纪60年代，如今CIN已是医源性急 性肾功能衰竭的第三位病因。

概

述

常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%, 由于检查需要，静脉注射的速度必须快，且造影 剂在短期内就需达到较高的浓度，加之剂量大。 在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收， 脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生 急性肾衰。

概

述

造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多， 甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。 1.定义： 使用造影剂后2—3天发生的急性肾功能损害 即为造影剂肾病。应排除其他肾脏损害因素。 2.发病率： 造影剂肾病发生率为0%—58%,是急性肾功 能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%, 两年生存率为18%。

造影剂引起急性肾损伤的病理生理学肾单位量减少，易受损伤 相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它 造影剂进入肾脏血管 内皮独立的暂时性血管舒展(分钟)

致密斑分泌腺苷 (小管 - 小球反馈机制)

分泌内皮素

前列腺素失调

肾内血管持续收缩造影剂在肾脏的停留时间延长 肾小管暴露于对比剂的时间延长 髓质缺氧

造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡 氧化应激、炎症、其他器官损伤过程 急性肾损伤

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从1978年正式报道了血管造影后的CIN

是导致肾 功能衰竭的危险因素以来，人们开始认识到造影剂 是导致院内肾衰的主要原因。 目前认为造影剂引起的肾损伤主要是由于其引起了 肾脏血流动力学的改变(肾血管收缩导致的肾髓质 缺血)及造影剂对肾小管上皮的直接毒性造成。

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(1)肾血流动力学改变： 因一般造影剂均为高 渗性浓度在1400~1800mOsm/L其含碘量高达37%当 高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面造影剂可能 引起肾脏内血管舒缩因子的失衡，即引起内皮素 和自由基等血管因子升高，而一氧化氮和前列腺 素等舒张血管因子减少，导致了肾脏血管强烈收 缩、肾血流量减少及肾脏血液灌流减少,导致肾缺 血缺氧;已使用非甾体类消炎药时这种缩血管作用 会增强。

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另一方面可使肾血流中红细胞皱缩变形，血黏度 增高使肾血流减慢淤滞，发生肾缺氧性损伤。由 于肾缺血缺氧肾灌注不足使肾小球滤过率降低发 生少尿。造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性 ，注射造影剂后首先出现的是肾血管急性短暂扩 张，随后是较长时间的肾血管收缩，血液出现重 新分布，使流向肾髓质血流量明显减少，肾髓质 的缺氧导致了组织的缺血性损伤或细胞坏死。 。

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(2)造影剂对肾小管的直接毒性损伤： 造影剂 引起氧自由基升高损伤肾小管使肾小管上皮细胞( 尤其是近端小管)钙离子内流增加，细胞内钙浓度 增高，细胞的骨架结构破坏导致小管上皮细胞变性 坏死直至死亡 其机制有：①Ca2+和腺苷部分介导缩血管作用，直 接参与氧自由基产生。②基底膜及系膜细胞损伤， 致多形核白细胞的趋化作用，引起氧自由基产生。 ③肾组织内黄嘌呤氧化活性升高。④碘原子直接作 用。 。

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(3)造影剂引起肾小管堵塞：碘造影剂直接损伤 肾小管上皮细胞，脱落的上皮细胞及造影剂可与 Tamm-Horsfa糖蛋白相互作用形成胶状沉淀物，从 而引起肾小管堵塞，损伤肾功能。 另外细胞外高渗环境通过氧自由基引起的氧化应 激诱导肾小管上皮细胞凋亡。

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(4)免疫机制： CIN的发生也可能与免疫机制有 关，包括造影剂对线粒体的损伤、细胞色素C的释 放以及浆膜的完整性受到损害等。造影剂作为过 敏原当它被注入机体后机体可产生相应抗体引起 全身性的过敏反应及肾脏的免疫反应

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