XX学校预防校园欺凌调查表

XXX学校预防校园欺凌调查表

近年来，发生在同学之间蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段，实施欺负、侮辱造成伤害的校园欺凌事件，损害了学生身心健康，引起了社会高度关注。为加强对此类事件的预防和处理，进一步做好学校安全整治工作，保障学生的身体健康，促进学校各项工作顺利开展，防范校园欺凌事件的发生，切实有效降低和控制校园欺凌事件的危害，特制定此问卷调查表，希望同学们如实填写，以便配合学校的工作。

1.本学期在校园内，你是否经常受到欺侮？

○本学期没有受到欺侮

被欺负的原因：

2.若你在校园内受到欺凌，采取什么措施？

○忍○报告老师○告诉家长○告诉其他同学教训他

3.您经历过什么类型的校园欺凌？

□被同学取笑或戏弄□受到暴力威胁或恐吓

□东西被别人故意损坏□被人抢劫或者勒索财物

□被别人耍流氓□受到排挤或者被孤立

□被人打

□其他：

4.您身边的朋友或者同学遇到过什么样的校园欺凌？

□我身边没有人受到过校园欺凌□被同学取笑或戏弄

□受到暴力威胁或恐吓□东西被别人故意损坏

□被人抢劫或者勒索财物□被人耍流氓