湘雅二院康复评定表格

中南大学湘雅二医院康复医学科

康复评定首页 病案号：

（女性病人 体内有无节育环？A有 B无）

康复诊断：1：

2： 3：

4（复合损伤）： 5（并 发 症）：

残疾评定：1. 病损（残损 Impairment） 2. 失能（残疾Disability） 3. 残障（Handicap） 致残原因： 1.疾病 2.先天 3.工伤 4.交通事故 5. 产伤

6.战伤 7.中毒 8.医疗事故 9.高处坠落 10.其他

本次评定包括内容：1.康复评定首页 2.

3. 4.

5. 6.

7. 8. 9. 10.

评 定 人：

评定时间：

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徒手肌力检查表 （一） 病案号：

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徒手肌力检查表（二） 病案号：

中南大学湘雅二医院康复医学科

肌张力评定表 病案号：

评分标准

O： 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。

I： 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到达终末端时有轻微的阻力。

I+： 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体在前1/2ROM中有轻微“卡住”的感觉，

后1/2ROM中有轻微的阻力。

II： 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。 III： 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM范围内均有阻力。 IV： 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，被动活动十分困难。

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肢体周径测量 病案号：

表一 月 日

表二 月 日

表三 月 日

注：斜线上记屈曲值，斜线下记伸展值。

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高级脑机能评定 病案号：

功能独立性评定（FIM）表 病案号：

关节活动度检查表（二） 病案号：

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关节活动度检查表（一）

病案号：

ADL评定表 病案号：

注：完全正常： 100分 虽有轻残疾但尚能独立 ＞60分

中度残疾，需大量帮助 60～41分 重度残疾 40～20分 完全残疾 ＜20分

平衡与协调评定表 病案号：

注：（协调评分 ）5分：完成动作正常。

4分：能完成，但完成的速度和熟练程度稍差。

3分：能完成，但共济失调明显，速度慢，不稳定。 2分：只能完成部分动作。

1分：不能完成动作。

（平衡评分 4分：能完成活动。

3分：能完成，但需要少量帮助。

2分：能完成，但需要大量帮助。

1分：不能完成。

颈椎病统计表 病案号：

腰椎病统计表 病案号：

神经系统检查表 病案号：

膝关节功能评定表

病案号：

简式McGill疼痛问卷 病案号：