呼吸内科护理查房

查房目的：1、评价护理程序实施效果 ；2、指导解决修正病人的护理方案 ，

督促护理措施的落实；3、共同提高业务能力。

姓名：XXX 职业：退休

性别：男性 婚姻：已婚

年龄：74岁 生育：2男1女

入院时间：2010-12-3 9:50入院时主诉：纳差一周 入院时诊断：1、纳差查因：慢性肾功能不全？ 消化道肿瘤？ 不完全性肠梗阻？

2、高血压(2级，极高危)高血压肾病？ 3、左股骨颈骨折？ 4、脑梗塞后遗症期

一般情况既往史：高血压史；自服“珍菊降压片”

脑梗塞史；遗留有左侧肢体力弱，小便偶失禁，反应稍迟钝 否认糖尿病、冠心病 个人史：不吸烟喝酒，无疫水、毒物接触史 婚育史：爱人及子女体健

过敏史：无特殊家族史：无特殊

简要病史患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受 限及左侧臀部疼痛，食欲明显有下降，每日进 食少量米饭约2两左右，其儿子诉其体有消瘦， 体重减轻约5-6斤，并一周未解大便。无腹胀、 恶心及呕吐等不适，无发热、咳嗽及咳痰。为 求诊治2010-12-3收入我院干二科。2010-12-5 患者左股骨颈骨折诊断明确转入骨科拟行关节 置换术。

12月5日 23:30患者出现嗜睡状态，体查： T38.4 ℃ P84次/分 R22次/分 BP112/65mmHg。 瞳孔等大等圆，约2.5mm,对光反射迟钝。12-7全 院大会诊结果如下：1、感染性休克 2、急性肾 功能衰竭 3、呼吸衰竭 4、全身多器官功能衰 竭 5、肺部感染 6、左股骨颈骨折、左股骨大 粗隆骨折 7、高血压病(2级，极高危)、高血 压心脏病、高血压肾病、慢性肾功能不全 8、 脑梗塞后遗症期。于是转ICU进一步治疗。入ICU 后经抗感染、化痰、营养支持等对症治疗后病情 改善不明显，患者家属要求转入我科治疗。转科 诊断照前。

治疗经过患者入院后予降血压、活血、止痛、通便等治 疗。继而转创骨科行左下肢骨牵引术。患者12月5 日出现嗜睡伴高热状态予吸氧；柴胡降温无效后加 用安痛定体温稍下降。患者白细胞、中性粒细胞明 显升高，予头孢噻芜抗感染。12月7日血压下降， 心电图示：ST段异常，予加用多巴胺升压治疗。血 气分析示呼吸性碱中毒，予储氧面罩吸氧。12月9 日AB15示:Hb85g/L,予输血浆及红细胞治疗。肾 功能示：尿素20.69mmol/L 肌酐279umol/L肾功 能不全，予尿毒清口服。12月16日大便找到霉菌， 加用制霉菌素抗霉菌。

12月20日转入我科予抗感染、解痉、化痰、 护肾、活血、降压、补充血容量等治疗。患者多 次出现高热，痰培养以霉菌为主，予“美洛西林 舒巴坦”“氟康唑”联合抗感染，制霉菌素涂口 腔治疗。12月23日患者神志转清楚。患者尿素与 肌酐数值均

进一步升高于12月27日-28日行2次床 旁血虑治疗后肾功能较前好转，但体温再次升高， 考虑与透析有关，患者家属拒绝再次血透，加用 “氨曲南”抗炎。目前患者贫血纠正，血压正常， 呼吸平稳，血氧饱和度正常，肾功能进一步较前 好转。

目前情况T: ℃ BP: mmHg

P:SPO2:

次/分%

R:

次/分

患者神志清楚但语言不清，精神差，消瘦体型，大 小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。间咳嗽、咳 痰，为黄色脓痰，咳痰无力。口腔粘膜完整；颈静脉置 管处伤口敷料干燥；留置胃管，肠内营养剂滴入通畅； 留置尿管引出黄清尿液通畅。左下肢持续骨牵引，肢端 血运可；右下肢凹陷性浮肿。骶尾部结痂处皮肤破损， 安普贴覆盖，颜色正常。

护理诊断1、清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多、痰液

粘稠、咳嗽反射降低有关。2、皮肤完整性受损 3、泌尿系统感染 4、躯体活动障碍 5、气体交换受损 与骨折、长期卧床，水肿有关。 与长期留置尿管、肾功能不全有关 与年老体弱；骨折、牵引有关。 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。

6、营养失调

低于机体需要量 与喉反射下降，不能自行进食有关。

7、潜在并发症：

窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭

护 理 措 施

1、清理呼吸道无效相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽 反射降低有关。 预期目标：患者肺部及支气管分泌物减少 护理措施： 1、每天适当饮水(Q4h鼻饲温开水),以利于痰液的稀释 和排出。 2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详 细记录痰液的色、量、质。 3、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗(Q8h)、有效振 动排痰(Q8h) 、协助翻身拍背。 4、根据病人的情况进行机械吸痰。 5、遵医嘱正确给予抗生素(三联)、止咳、祛痰等药物。 评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次 数有所减少。12月27日X线胸正位片示：

2、皮肤完整性受损相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有关。 预期目标：患者全身皮肤无破损。 护理措施： 1、密切观察患者全身的皮肤情况及患肢的末梢血运，班班 交接。 2、加强鼻饲营养，保持皮肤清洁及床单位的整洁、平整， 避免摩擦力和剪切力。 2、避免局部组织长期受压，特别是骶尾部破损皮肤及骨牵 引侧肢体的脚跟处。 3、护理工作中做到“六勤”。 4、骶尾部置水袋，勤换，破损部皮肤涂烧伤软膏，安普贴 覆盖保护。 评价：患者骶尾部结痂皮肤再次破损，防压疮护理措施有 待继续加强。

3、泌尿系统感染相关因 …… 此处隐藏：832字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……