呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)

时间：2025-07-13

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．标准与讨论．

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（２０１３）

中华医学会重症医学分会

呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ．ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，

ＶＡＰ）是重症医学科（ＩＣＵ）内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。ＶＡＰ可使机械通气患者住院时间和ＩＣＵ留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ＩＣＵ应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗ＶＡＰ成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ＩＣＵ内机械通气患者ＶＡＰ的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学

ＶＡＰ指气管插管或气管切开患者在接受机械通气４８

ｈ

后发生的肺炎。撤机、拔管４８ｈ内出现的肺炎，仍属

ＶＡＰＥ１—２｜。

目前ＶＡＰ在国内外的发病率、病死率均较高，导致ＩＣＵ留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，ＶＡＰ发病率为６％～５２％或（１．６～５２．７）例／１０００机械通气日，病死率为１４％～５０％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达７６％，归因死亡率为２０％～３０％Ｌ３…。在我国，ＶＡＰ发病率在４．７％～５５．８％或（８．４—４９．３）例／１０００机械通气日，病死率为１９．４％一５１．６％¨“”ｊ。ＶＡＰ导致机械通气时间延长５．４—１４．５ｄ，ＩＣＵ留治时间延长６．１～１７．６

ｄ，

住院时间延长１１～１２．５ｄ［３’”。“。在美国，ＶＡＰ导致住院费用增加超过４０００美元／每次住院‘１“”１。

重症患者存在多种与发生ＶＡＰ相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素

等＂＾１０，１

８１。

根据ＶＡＰ发病时间，可将ＶＡＰ分为早发ＶＡＰ和晚发ＶＡＰ。早发ＶＡＰ发生在机械通气≤４ｄ，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发ＶＡＰ发生在机械通气＞１５ｄ，主要由多重耐药菌或泛耐药菌［如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）］引起∞’９１。在我国，ＶＡＰ的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１３．０６．０２４

通信作者：黎毅敏，广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所，５１００１０

Ｅｍａｉｌ：ｄｒｙｉｍｉｎｌｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｌｎ

万方数据

菌ｍ，１２，１９１，而部分的早发ＶＡＰ，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单胞菌或ＭＲＳＡ）引起‘２０－２１］。

诊

断

ＶＡＰ的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对ＶＡＰ诊断的准确性受到质疑。

根据现有的研究证据，ＶＡＰ的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对ＶＡＰ的诊断意义值得关注。而临床肺部感染评分（ＣＰＩＳ）可行性好，能对ＶＡＰ的诊断量化，有助于临床诊断ＶＡＰ。

一、临床诊断。２引

１．胸部Ｘ线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是ＶＡＰ的常见表现。

２．如同时满足下述至少２项可考虑诊断ＶＡＰ：（１）体温＞３８％或＜３６℃；（２）外周血白细胞计数＞１０×１０９／Ｌ或＜４×１０９／Ｌ；（３）气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。