综合医院医师核心制度 十五项医师核心制度 医师十四项核心制度,包括1首诊负责制度2 三级医师查房制度3 疑难病例讨论制度4 会诊制度5 危重患者抢救制度6 手术分级管理制度7 术前讨论制度8 死亡病例讨论制度9 查对制度10医生交接班制度11 新技术准入制度12 病历书写制度13 分级护理制度14 医患沟通制度15 医院用血审批制度

5．诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。

6．处理、签名与初诊病历书写要求相同。

（三）急诊病历书写要求：

1．书写细则按一般门诊病历要求。

2．重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

（四）观察室病历书写要求

1．按急诊病历书写要求书写。

2．每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。

3．急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。

4．病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。

二、住院病历书写制度

1．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）；cm（厘米）；mm （毫米）；μm（微米）；l（升）；ml（毫升）；k（千克）；g（克）；mg（毫克）；μg（微克）等。

3．病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4．病历由本院具有执业资格的医师书写并签名，要求客观、真实、准确、及时、完整。病历中的术前谈话签名，重要内容签名，以及出院诊断证明书的签名，必须由本院有执业资格的医师承担。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

5．出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：

（1）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(仅供教学资料使用，不归档保存)。

（2）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的，令其重抄后才签名。

（3）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

（4）正、副主任医师要经常督促检查病历质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。

（5）上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。

6．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签