器械临床试验伦理审查申请书

一．申请审查项目名称 二．类 别: 诊断 治疗 科研 其他 三．依据及目的:

四．申办者或实施者名称: 性质 项目负责人: 监查员姓名：电话及邮箱地址 五．本医疗机构名称: 承担角色:组长 参与 专业组名称项目负责人职称/职务 专业组名称项目负责人职称/职务六．计划入组时限: 年 月 日至 年 月 日

随访时限：: 年 月 日至 年 月 日 七．试验总例数 例, 本医疗机构计划承担 例，其他机构承担 例

八．工作条件简介(包括：专业组硬件、软件，主要研究者情况及时间保证，上年度本病种门诊或住院例数等) 九．其他医疗机构:

机构名称：角色：组长 机构名称： 十．涉及的主要伦理问题:

十一．附件材料（见材料递交清单）:

申请书填写人(签名) 日期: 年 月 日

专业组名称 项目负责人(签名 日期: 日

专业组名称 项目负责人(签名 日期: 日

药物临床研究机构意见 (签名: 日

伦理委员会负责人（签名） 日期: 年 月 日

器械临床试验伦理审查申请书

伦理委员会审查、监控材料清单

（医疗器械临床试验）

项目名称： 审查时间： 年 月 日 申办单位： 项目负责人及电话： 申办方监查员、电话及邮箱地址： 专业组名称： 项目负责人及电话： 本机构承担任务： 例 起止时间： 年 月 日至 年 月 日