医疗安全不良事件报告表

XX医院医疗安全（不良）事件报告表

报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分

A 患者资料*

1.性别□男□女 2 年龄3民族 4.诊疗时间

5 临床诊断

6.在场相关人员或相关科室

B 不良事件情况*

7.事件发生场所：□急诊□门诊□住院部□医技□行政后勤□其它

8不良后果□无□有

9 事件经过（可另加附页）

C不良事件类别*（√）

（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。

（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。

（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

（八）压疮、坠床、跌倒事件。

（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。

（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。

（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

（十三）检查、治疗或手术后神经受损。

（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。

（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。

（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。

（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。

（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。

（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。

（二十四）其它事件：非上列之异常事件。